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L'hôpital public est-il condamné à perdre de l'argent ?

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(Crédits : THIERRY BORREDON)
Nicolas Sarkozy exige des hôpitaux publics qu'ils ne soient plus déficitaires d'ici à deux ans. Jean-Marie Le Guen, président de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, et Jean-Loup Durousset, patron de la fédération des hôpitaux privés, ont accepté de débattre de ce sujet et de confronter leurs diagnostics et leurs remèdes.

La Tribune : Nicolas Sarkozy souhaite que dans deux ans les hôpitaux publics ne soient plus déficitaires. Est-ce tenable ?

Jean-Marie Le Guen : Non, mais c'est de toutes façons un indicateur fictif : le budget des hôpitaux est aujourd'hui contraint. L'enveloppe globale dont ils bénéficient et donc le déficit qu'ils peuvent générer n'est pas liée à leur gestion économique. Les tarifications des missions d'intérêt général sont forfaitisées. Elles n'évoluent pas en fonction des coûts réels, mais en fonction des décisions budgétaires. Par ailleurs les capacités d'ajustement de l'hôpital public sont quasiment nulles puisque les emplois, les coûts des produits de soins sont indépendants du pouvoir des prescripteurs et des managers. Il faut considérer les dépenses des hôpitaux de façon globale, en intégrant le public et le privé. L'un comme l'autre dépendant de la situation de la médecine ambulatoire. Si cette dernière prenait en charge davantage de malades et désengorgeait la structure hospitalière, tout irait beaucoup mieux.

Jean-Loup Durousset : Le Président de la République a posé une bonne question, mais il n'a pas apporté de réponse. C'est un peu dommage. Les pertes d'exploitation de l'hôpital public atteignent 800 millions d'euros. L'Etat, propriétaire de ces établissements, qui ne sont pas tous déficitaires, demande à l'assurance-maladie de combler les déficits d'exploitation. Cela a des conséquences dramatiques. D'abord pour les établissements qui marchent bien, puisque l'argent utilisé pour combler les déficits, c'est autant de ressources en moins pour eux. Deuxième point : est-ce à l'assurance-maladie de financer les déficits ? Quand un hôpital privé perd de l'argent, ce sont ses actionnaires qui mettent au pot. Pourquoi l'Etat n'en ferait-il pas autant ? Troisième point : les hôpitaux privés se sont restructurés. Pas par plaisir mais sous la pression économique. 500 établissements privés ont disparu. Cela a été salutaire: aujourd'hui, on est plus beau qu'on ne l'était hier. Cela n'a pas été le cas pour l'hôpital public, sous prétexte, entre autres, d'assurer le maintien d'une présence sur l'ensemble du territoire. Mais doit-on répondre de la même façon à la problématique de la proximité qu'il y a 30 ans ? Non. Je ne dis pas qu'il faut nécessairement supprimer des hôpitaux, mais il faut redéfinir les objectifs qui leur sont assignés. Ce débat n'a pas eu lieu. C'est regrettable.


J.-M. L.G. : Nous avons une divergence d'analyses qui est connue. Nous pensons, et nous ne manquons pas de données pour le prouver, que le problème des déficits est « tarifo-dépendant » et non « établissement-dependant ». Nous ne soignons pas exactement les mêmes pathologies que le privé. Et pas exactement les mêmes malades. Il y a, sur ce point, des différences y compris entre hôpitaux publics. La précarité représente entre 4% dans l'ouest parisien et 20% voire plus à l'est. Cela a un impact considérable sur le plan financier. A l'AP nous soignons 7 à 800 différents types de pathologies. Dans les CHU, c'est 500 et les cliniques privées tournent aux alentours de 80. L'organisation du processus de soins n'est pas le même. J'estime donc que le privé a d'autant plus sa place qu'il est organisé autour d'un certain nombre de pathologies où il peut exercer une forme complémentaire de l'activité de soins à travers l'industrialisation du process. Ce n'est pas le cas du service public qui par la nature de la demande et celle des hommes qui l'animent est bien plus proche du sur-mesure que du prêt à porter, sans que je porte un quelconque jugement sur la qualité des soins dans les hôpitaux privés. C'est vrai que de nombreux hôpitaux privés utilisent de façon plus efficace leur bloc opératoire ou leurs appareils de radiologie, mais cela s'explique facilement. D'abord pour atteindre cet objectif, il faut avoir certaines compétences et sans doute un attrait qui sont moins répandus dans le public. Ensuite quand on est dans l'attente de cas particuliers et que la gestion des emplois est plus complexe, il est difficile d'utiliser à fond le capital investi. .

Vous voulez dire qu'on ne peut donc pas appliquer dans le public les règles qui prévalent dans le privé ?

J.-M. L.G. : Je suis contre la convergence dont je ne vois pas l'utilité. Je reconnais volontiers l'existence d'un secteur privé dans le système de soins français qui est d'ailleurs dominant. Mais je suis favorable à un autre modèle économique qui est la délégation de service public. Avec des frontières mouvantes. Certains actes jugés aujourd'hui très innovants pourront très bien, demain, parce qu'ils seront devenus plus banals, être assumés de façon plus importante par le secteur privé. C'est le cas classiquement de la maternité, de la chirurgie ambulatoire de réparation, de la prothèse de hanche, etc... Dès lors qu'une forme d'industrialisation est possible, je ne suis pas choqué qu'on confie davantage d'actes au secteur privé à travers une délégation de service public.

Pour désengorger les hôpitaux publics ?

J.-M. L.G. : Pas seulement. Il s'agit aussi de répondre à une demande à laquelle parfois l'organisation et la psychologie des hôpitaux publics n'est pas la mieux adaptée pour répondre à ces demandes.

J.-L. D. : Il y a un millier d'établissement publics dont la palette d'activité, notamment en chirurgie, est inférieure à celle des cliniques privées.

J.-M. L.G. : Je suis d'accord.

J.-L. D. : On pourrait donc travailler sur cette question des autres hôpitaux de proximité.

J.-M. L.G. : Mais vous m'accorderez que le gros du déficit n'est pas chez eux mais dans les gros CHU.

J.-L. D. : Il y a sans doute aussi trop de CHU. Une trentaine suffirait.

J.-M. L.G. : Je suis d'accord.

J.-L. D. : Par ailleurs, en matière de tarification, c'est l'Etat qui définit le tarif. Le prix d'un acte n'est pas déterminé par des coûts. Quand l'Etat prévoit un tarif très important - 100 000 euros - pour une pathologie grave mais rare, il sait qu'il ne prend pas de risque. Nous disons que si le CHU réclame un tarif exceptionnel pour des soins exceptionnels, ce n'est pas un problème. En revanche pourquoi des pathologies aussi fréquentes que la coloscopie, la cataracte, l'appendicectomie, la prothèse de hanche, devraient financer l'exceptionnel ? Pourquoi ne pourrait-on pas bâtir la tarification par individu et non par type de pathologies. Nous ne contestons pas que les personnes en situation précaire représentent un coût supérieur. Mais nous demandons à ce que les cliniques notamment quand elles se situent dans certains quartiers difficiles puissent accueillir des individus en situation précaire avec une tarification adaptée. On ne peut pas se priver de ce débat.

Pourquoi soigner une personne en précarité coûte-t-il plus cher ?

J.-M. L.G. : Un malade issu d'une famille aisé sort plus facilement et plus vite. Il y a un aspect social qui freine le traitement du malade.

J.-L. D. : Revenons au problème du déficit des hôpitaux publics. Dans les années 80, les cliniques privées ont fortement développé la chirurgie ambulatoire pour opérer les gens dans la journée. On a pour cela regroupé des services de chirurgie. Cela nous permet dans une même journée de soigner un malade qui vient pour une arthroscopie du genou à un malade qui vient se faire soigner et un autre atteint de cataracte. Cela nous a permis d'optimiser les coûts en dégageant des gains de productivité. Cela nous a permis de financer les pathologies plus lourdes. L'hôpital public peine à mettre cette stratégie en ?uvre. Et ce qui est fait aujourd'hui - le regroupement au sein des services, une activité ambulatoire - ne génère aucun gain de productivité. Mieux vaudrait par exemple pour l'AP-HP créer un centre de chirurgie ambulatoire où l'on pourrait tout traiter.

J.-M. L.G. : C'est exact et très intéressant. La médecine hospitalo-universitaire française a a longtemps été réticente à la chirurgie ambulatoire. Cette réalité a été contournée par le secteur privé qui a vu dans la chirurgie ambulatoire une réponse mieux adaptée à la demande des patients. Cela correspondait aussi à une époque où il y avait une cassure entre l'intendance et les soins, qui depuis les années 2000 n'est plus de mise. Aujourd'hui, on va dans votre sens et même encore plus loin. Pour traiter un cancer par exemple, dans les centres intégrés, nous mettons autour des patients tous les professionnels nécessaires au traitement de son cancer mais aussi des pathologies qui y sont associées.
Au sujet des tarifs, je souligne que récemment Mme Bachelot a augmenté le tarif des IVG en expliquant qu'il fallait prendre le coût réel. Pourquoi ? Parce que le tarif était si bas que les cliniques privées ont abandonné cette acte qui leur coûtait de l'argent. Nous, en Ile de France, le seul traitement des IVG nous a coûté 9 millions d'euros. Vous voyez bien que la manière dont on joue sur les tarifs a un effet sur la rentabilité hospitalière. J'ajoute que les tarifs ne mesurent que la quantité d'actes et non la qualité alors que dans tous les pays on évolue avec des indices de qualité. C'est intellectuellement, économiquement et humainement contestable.

J.-L. D. : On voit bien par votre exemple sur l'IVG qu'un ministre peut imposer un tarif inférieur au coût qui incite les hôpitaux à ne plus pratiquer ces actes. Pourquoi pas. C'est son choix. Ce nous demandons en revanche c'est de la visibilité et de la contractualisation. Qu'on nous dise ce que sont les priorités et on y mettra des moyens en orientant nos investissements en conséquence. Quand on double le tarif des IVG, cela change la donne. Très bien. On peut désormais imaginer une prise en charge intégrant par exemple de la prévention. A condition que demain un nouveau ministre ne décide pas de baisser ce tarif pour en revaloriser un autre. Nous ne demandons juste de la continuité et que l'Etat passe des contrats dans lesquels il nous donne des lignes de conduite.

Deuxième sujet ; aujourd'hui les concitoyens demandent la transparence sur la qualité des soins. Nous y sommes prêts. Mais faisons-le en jugeant une équipe médicale. C'est fondamental puisqu'un acte urgent - par exemple un accouchement - ne sera pas nécessairement assuré par le chirurgien ou l'obstétricien qui a suivi le patient jusqu'alors. De plus la tarification à l'activité ne soude pas l'équipe. Dans notre secteur, chaque médecin est rémunéré de façon différente en fonction de sa spécialité. Il serait préférable de trouver un mode de rémunération qui soude davantage l'équipe. Par exemple, entre les anesthésistes et les chirurgiens mais aussi avec les médecins. On est prêt à travailler à toutes ces questions.

J.-M. L.G. : Je souscris tout à fait à ce que dit M. Durousset. La programmation stratégique de l'offre de soin n'existe pas. C'est un problème de santé publique au même titre que la prévention. Il faut la mettre en place. Et cela pose une grande question : quelle est la place de l'hôpital dans l'offre de soins ? Cela nous intéresse tous les deux. En ce moment je me bats dur comme fer pour que l'hôpital public dispose de plus de moyens. Mais je crois que l'assistance publique devrait se concentrer sur certaines taches et laisser les autres, moins fondamentales, à la médecine de ville L'épidémie d'obésité est par exemple en train d'exploser. Comment voulez-vous que le service du professeur Basdevant à la Pitié-Salpétrière traite les 25.000 adultes et les 6.000 enfants qui sont concernés dans le Sud-Est parisien ? Où est le pilotage stratégique ? Moi je suis pour qu'il y ait une identification de l'hôpital. Sa fonction est d'accumuler un plateau technique et des expertises techniques et organisationnels et pour les CHU la formation de recherche, de formation, d'édiction de normes et d'animation d'un certain nombre de réseaux. Cela suppose de sortir des murs de l'hôpital. Comme on le fait par exemple sur le Sida. Or ce n'est pas ce que nous sommes en train de faire. Aujourd'hui on écope de la désorganisation de l'offre de soins. On est en première ligne sur la grande pauvreté, les grandes épidémies, la problématique des urgences... Et cela vaut pour l'hôpital public, mais aussi dans certains territoires pour les cliniques privées.
Quand on nous dit que c'est aux médecins généralistes de répondre à ces besoins, je suis dubitatif : ils sont déjà débordés, ils croulent sous les démarches administratives.... Ce n'est pas sérieux. A l'assistance publique on ne peut pas refuser des malades. Même si cela désorganise les services et si ce n'est pas rentable.

J.L. D. : Le ministère nous assure qu'il va planifier. Nous pensons nous qu'il faut repenser l'hôpital en contractualisant. Il y a beaucoup de ressources en France attribués aux hôpitaux, il faut simplement les redéployer en redéfinissant leurs missions.

J.M. L. G. : Ce qui manque aujourd'hui ce sont ce qu'on pourrait appeler des polycliniques. Des lieux qui pourrait recevoir les patients 18 heures sur 24 heures. Le public est le plus mal placé pour proposer cela. Les médecins pourraient s'organiser pour le faire mais c'est compliqué pour eux. Alors Les assurances privées ? Ils peuvent y contribuer. Mais les mieux placés sont sans aucun doute les hôpitaux privés. Je n'exclus pas des partenariats publics privés sur le sujet non plus. C'est le cas aux Etats-Unis, par exemple à Boston.

J.-L. D. : Nous ne sommes fermés à rien. Le principe du privé, c'est d'être innovant. Rassembler dans des maisons médicales plusieurs spécialistes ou plusieurs médecins de la même spécialité, c'est une idée à laquelle nous souscrivons depuis longtemps. On aussi des réponses à apporter en terme de proximité. On pourrait par exemple imaginer des permanences circulantes en zone rurale. Cela pourrait notamment s'appliquer pour les opérations de cataracte, qui pourrait être réalisé le lundi dans telle ville, le mardi dans une autre, etc...

J.-M. L. G. : Mais qu'est-ce qui vous en empêche aujourd'hui ? La réglementation ?

J.-L. D. : Oui en partie.

J.M. L. G. : Je suis moi pour une très grande déréglementation et pour une contractualisation. Les formes d'organisation des professions devraient être largement déréglementés. Les ordres devraient par exemple intervenir à la demande et a posteriori.

Pourquoi le gouvernement n'est-il pas sur cette ligne plutôt libérale ?

J.M. L. G. : Le gouvernement est lié au corporatisme dans sa version la plus traditionnelle. Ce qu'il fait rélève d'une logique purement étatiste. Il ne met rien en place qui permette de la flexibilité, du pragmatisme. Je suis adjoint au maire de Paris, en charge de la santé, et je suis prêt à recevoir dans des arrondissements parisiens des initiatives qui viendraient du secteur privé pour organiser la pris en charge de soins de premier recours et d'aides à leur constitution, à certaines conditions évidemment. J'ai des problèmes d'accès aux soins dans tout le nord-est parisien. Je vois bien ce qu'il faudrait faire mais ce n'est pas mon métier d'organiser tout cela. Mais je suis prêt à aider un partenaire privé à monter un partenariat avec la ville et l'assistance publique. L'important, c'est que les gens soient soignés et que ce soit efficient. Qu'attend-on pour laisser, à titre expérimental, la Mutualité Sociale Agricole gérer le risque et organiser l'offre de soin dans un département rural, comme la Creuse ?

Vos camarades au Parti socialiste sont d'accord avec vous sur ce point ?

J.M. L. G. : Oui... Ce n'est pas un sujet que nous abordons souvent, mais je n'ai aucun doute sur le fait que je serai suivi.

J.-L. D. : Je rejoins Jean-Marie Le Guen sur cette position. Il y a deux attitudes possibles. Soit vous faîtes confiance aux médecins soit, par position idéologique, vous ne leur faites pas confiance et vous laissez l'Etat tout régir. Le système actuel avec les agences régionales de santé fait peser un vrai risque sur le système avec une centralisation très forte. Prenons l'exemple des médecins en zone rurale. On a revalorisé leur rémunération pour éviter la désertification. Mais personne ne s'est soucié de valoriser par d'autres moyens la fonction de médecin de campagne. Par exemple via une campagne d'information qui pourrait convaincre des praticiens de s'installer en zone rurale. Il n'y a pas eu de valorisation des acteurs. Pourquoi ? Parce qu'on a pas confiance dans les médecins, qu'ils exercent en libéral, dans le secteur hospitaliser, public ou privé. Les médecins généralistes sont prêts à la responsabilisation. La contractualisation qui repose sur la confiance, je vous assure que cela marche.

J.M. L. G. : Bien sûr, c'est évident. Il faut regarder la réalité en face. Le médecin généraliste français est le moins bien payé d'Europe ou quasiment.

J.-L. D. : Mais il y a eu une hostilité syndicale...

J.M. L. G. : Pas à la base. Regardez les contrats d'amélioration des pratiques individuelles (rémunération non plus fondée sur les consultations mais sur les performances, ndr). L'ordre était contre, les syndicats étaient contre et dans leur majorité la base a adhéré. Il ya un désir de changement bien plus fort qu'on ne le croit. En matière de santé, il faut penser le nouveau monde. Y compris dans le public. Le vieux monde à l'AP-HP avec son système de mandarinat, a disparu voici 7 ou 8 ans, mais personne ne s'en est aperçu
 

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Commentaires
a écrit le 29/03/2010 à 18:36 :
Je voudrais bien savoir quels sont les services publics qui gagnent de l'argent, je ne crois pas que ca existe.....en France. A présent, si ce n'est plus Paris qui nous vide les poches, c'est les régions qui dévalisent leurs habitants.
a écrit le 29/03/2010 à 12:36 :
...et la SNCF à quand s'occupera t'on de ce gouffre financier qui représente sur 2 années le côut du scandale du crédit lyonnais
a écrit le 29/03/2010 à 10:22 :
oui c'est certain un exemple familial 10 jours d'hopitalisation pour controler une plaie variqueuse et passer un doppler ceci en service de dermatologie en juillet 2009!!!!!! bonjour la note pour la secu a 1000 euros par jour environ plus quelques prises de sang pour faire bien un doppler en medecine de ville cela prend environ 20 minutes......BRAVO payez vos cotisations braves assures
a écrit le 29/03/2010 à 8:12 :
On a créé à l'hôpital des postes dans le cadre de la gestion qui inondent les dépenses à tel point que le personnel dont on a vraiment besoin ne peut pas être recruté ,rémunéré correctement On a besoin de médecins ,d'infirmières ,d'aide-soignantes qui soient auprès des malades;les gestionnaires OUI!!!!! Mais pitié quelques-uns suffisent ! Et le pire c'est que ce même système on le retrouve partout (éducation nationale idem, on veut des profs avec leurs élèves et non pas une kyrielle de faut-faire-ci,faut-faire-ça!)
a écrit le 29/03/2010 à 6:30 :
Nos systèmes et les esprits n'ont pas changé depuis la crise des années 70; il est probable que notre structure politique a été et est incapable de faire accepter les infléchissements qui nous auraient permis de réduire le chômage et notre endettement. On nous propose des réformes qui ne sont guère que des drapeaux derrière lesquels opposition et majorité défilent alternativement, au désespoir de la plus grande partie du peuple de France qui s'inquiète pour l'avenir. Vivement la rationalité anglo-saxonne (si elle existe vraiment) et le retour à la rigueur comptable!

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