Alors que la chute des recettes de l'assurance-maladie pourrait faire grimper son déficit à 7,7 milliards d'euros en 2009, le gouvernement tient à l'équilibre des comptes et entend introduire des réformes progressivement, dès l'élaboration du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2010, qui commence actuellement.

Deux pistes sont principalement à l'étude, relève La Tribune dans son édition de ce lundi 6 avril. En premier lieu, il s'agirait de confier aux mutuelles et assureurs une plus grande part de la prise en charge des dépenses de santé. "Outre l'optique et le dentaire, domaines où les complémentaires santé se trouvent déjà en première ligne des remboursements, les mutuelles pourraient rembourser davantage les consultations ou les hospitalisations. Elles disposent de compétences en gestion du risque ; leur confier de nouvelles responsabilités permettrait de mieux modérer la dépense", a indiqué une source gouvernementale à La Tribune.

En contrepartie de cette implication, les complémentaires pourraient obtenir des médecins une plus grande qualité des soins et une meilleure maîtrise de la dépense. Toutefois, basculer une partie des remboursements vers les complémentaires passera mal dans l'opinion publique, souligne La Tribune. Pour une économie, relativement modeste, d'environ 700 millions d'euros par an, s'il s'agissait de transférer la prise en charge de l'optique et des soins dentaires.

L'autre grande piste de réforme consisterait à mettre en place un "bouclier sanitaire". Porté initialement par Martin Hirsch, le bouclier sanitaire fonctionnerait comme une franchise, pour plafonner les dépenses de santé restant à la charge des patients, éventuellement en fonction de leurs revenus. Au-delà d'un certain plafond de dépenses annuelles, par exemple, la gratuité des soins serait donc assurée. "Le problème du bouclier apparaît lorsqu'on sort de l'ambiguïté : avec un plafond fixé à 100 euros par an, les déficits de l'assurance-maladie explosent, mais avec un plafond à 500 euros, personne ne le soutiendra", explique un proche du dossier. Autre difficulté, "le bouclier a zéro allié. Il n'est soutenu ni par les assureurs, ni par les mutuelles, ni par les syndicats". Enfin, si le bouclier était lancé en 2010, il ne pourrait pas être mis en service, techniquement, avant 2012.

D'ici là, il faut trouver d'autres financements. La tentation est grande de se tourner vers les taxes sur le tabac qui n'ont pas été augmentées depuis plusieurs années, alors que le nombre de fumeurs demeure très élevé (34%). "Une hausse de moins de 50 centimes ne rapporterait pas plus de 1 milliard d'euros", rappelle La Tribune.

Le gouvernement pourrait par ailleurs convoiter les excédents de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui ne parvient pas à utiliser l'ensemble de son budget annuel (540 millions d'euros ne seront pas affectés en 2009 !). Autre piste à l'étude : le "disease management" (éducation thérapeutique) pour les patients atteints de maladies chroniques. Le paiement au forfait des médecins chargés de ces patients est à l'étude, en lien avec les mutuelles.

Enfin, compte tenu de la nouvelle hausse des arrêts de travail, un nouveau partage de la prise en charge pourrait être envisagé entre l'assurance-maladie et les entreprises. Ces dernières pourraient supporter le coût des arrêts de courte durée et la Sécurité sociale les arrêts longs. Mais la crise n'est pas favorable à un alourdissement des charges des employeurs...