Une progression moins forte des recettes et une croissance soutenue des dépenses, devraient ralentir la baisse du déficit de la Sécurité sociale cette année, repoussant le retour à l'équilibre au-delà de 2020, dans le meilleur des cas.

Ce constat est celui de la Cour des comptes dans son rapport dévoilé le 15 septembre. Les Sages de la rue Cambon formulent des recommandations pour diminuer le déficit de l'assurance maladie, jugé toujours trop élevé. Alors qu'il était de 5.9 milliards d'euros en 2012, celui-ci devrait atteindre 7.2 milliards d'euros, cette année.

Déjà, l'année dernière, la diminution de 2.2 milliards d'euros du déficit était jugée modeste. En conséquence, la dette sociale progresse encore. Les dépenses doivent, donc, être maitrisées, en accord avec les orientations du Pacte de responsabilité. Afin d'arriver à l'équilibre financier en 2020, la Cour fixe une série d'objectifs pour réduire le déficit de manière significative.

• Améliorer la construction de l'Ondam et renforcer son suivi

L'Objectif national annuel de dépenses d'assurance maladie (Ondam), mieux construit, progresse moins qu'avant et a été respecté. Mais le rythme de progression des dépenses effectives s'est accéléré, notamment celui des soins de ville (+ 2,9 % en 2014).  Pour le réduire, la Cour recommande de mieux documenter les mesures d'économies structurelles, d'instaurer des dispositifs plus complets de suivi et de régulation infra-annuels des dépenses de soins de ville.

Comme l'année dernière, l'organisme propose d'insérer dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) une annexe consacrée à la méthode de construction de l'Ondam. Autres mesures phares, intégrer les dépenses d'indemnités journalières maternité/paternité dans l'objectif et, surtout, abaisser le niveau du seuil d'alerte de la dépense d'assurance maladie,  pour conserver son l'efficacité et son rôle de régulation

• Renforcer la cohérence et la lisibilité des cotisations sociales

Les cotisations doivent être à la fois plus claires pour les usagers et plus cohérentes.
La transformation du Crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi en allègements généraux de charges permettrait de redéfinir le barème des cotisations sociales, de manière à supprimer toute déconnexion entre taux affichés et cotisations effectives. Mais aussi de prendre en considération la logique contributive de financement des régimes de retraites complémentaires et d'assurance chômage.

Une dernière recommandation consiste à harmoniser progressivement les efforts contributifs entre les cotisants au régime général et ceux aux régimes qui lui sont financièrement intégrés.

• Réorganiser l'offre de soins

La Cour dresse un bilan décevant des actions entreprises depuis une vingtaine d'années pour réorganiser l'offre de soins, toujours trop centrée sur l'hôpital qui représente 37 % des dépenses de santé. Les modes d'organisation des soins de ville ont peu évolué et les inégalités d'accès à la médecine de ville demeurent fortes.

De nouvelles réorganisations s'avèrent indispensables pour réduire les inégalités d'accès aux soins de ville qui, selon la Cour, subsistent encore.

Mieux maîtriser les dépenses d'assurance maladie

Avec un déficit prévu cette année de 7,2 milliards d'euros , l'assurance-maladie est la branche de la Sécu la plus déficitaire. Il représente à lui seul la moitié du déficit de la Sécurité sociale en raison notamment de l'accélération des dépenses dans les soins de villes (+ 2,9 % en 2014). La maîtrise des dépenses d'assurance maladie passe par une régulation plus vigoureuse des postes de dépenses, particulièrement dynamiques, dans quatre spécialités.

En premier, les infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes, qui s'élevaient à 10,7 milliards d'euros en 2014, ont augmenté de 5,7 % par an depuis 200. La Cour recommande des quotas d'entrée en formation et la modulation de la prise en charge des cotisations sociales, selon le lieu d'installation.

Le second concerne la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale dont le coût s'élève à 3,8 milliards d'euros , en hausse de 4,9 % par an depuis 2000. La Cour demande donc un tarif unique par patient dialysé, intégrant divers frais liés au traitement, une meilleure information des patients sur les greffons proposés et les dialyses. Elle propose aussi de mettre un terme à la pratique de la priorité locale et exige  une complète transparence des conditions financières de l'ensemble des structures de dialyse.

Parce que le réseau des maternités, restructuré en profondeur depuis la fin des années 90, continue de présenter des difficultés lourdes de recrutement et des déséquilibres financiers, la cour souhaite contrôler le respect des normes dans les petites maternités et de les fermer, en cas d'absence de mise en conformité. La Cour suggère aussi de mieux organiser la prise en charge des grossesses à risque, de systématiser l'analyse des résultats de périnatalité des maternités, de définir une nouvelle organisation des maternités pour optimiser les prises en charge, de mieux accompagner le retour à domicile afin de réduire la durée moyenne de séjour et enfin, de supprimer les lits inutiles et les moyens qui y sont affectés.

Enfin, les fragilités de certains des 18 centres de luttes contre le cancer (CLCC) posent la question de leur avenir. La Cour propose donc de maitriser leur charge de fonctionnement pour rétablir l'équilibre financier et la capacité d'investissement et examiner les possibles fusion entre les CLCC et coopération, voir la fusion avec les CHU.

• Moderniser certains dispositifs de solidarité

Certains dispositifs de solidarité ne sont plus aussi efficace. Hormis pour les patients de longue durée, l'assurance maladie obligatoire s'est dégradée. Elle ne remboursait que 61,3 % des soins en 2012 et seulement 51 % pour ceux de ville.

Les dispositifs d'aide aux ménages défavorisés pour l'accès à une couverture complémentaire connaissent des résultats mitigés, tout en étant confrontés à terme proche à des difficultés financières.

La Cour recommande, donc, de promouvoir son recours mais aussi, de mieux contrôler son utilisation, notamment la possible surconsommation de soins gratuits. L'harmonisation des ressources d'attribution avec celles du seuil de pauvreté monétaire est envisagée, tout comme assurer l'effectivité des tarifs opposables, comme l'année dernière.

• Gérer de manière plus efficiente les organismes de Sécurité sociale

Pour optimiser la maîtrise de la dépense des organismes de sécurité sociale, la Cour plaide pour un renforcement du pilotage des systèmes de soins par l'administration centrale et pour la poursuite de la réorganisation du réseau du régime général et du regroupement des caisses de base.