Depuis la canicule de 2003 le pays a oublié - ou voulu oublier - à quoi servent les EHPAD. Les données publiques établies par l'INSEE montrent qu'environ 15% des 600 000 décès annuels en France interviennent dans des établissements qui accueillent des personnes âgées. La progression lente mais régulière de ce chiffre constitue le symétrique de l'allongement non moins régulier - et dont il faut se réjouir - de la durée de vie. Il est fréquent - sans que la qualité des soins soit en cause - de constater dans les EHPAD des taux de décès supérieurs à 25% par an. Autrement dit, même si par intérêt commercial ou hypocrisie morale, on continue de parler du « bien vieillir », les EHPAD sont avant tout des maisons de « fin de vie ». Et c'est cette réalité qui est impactée par l'épidémie.

Les EHPAD restent un métier de main d'œuvre

La première leçon à tirer de cette crise, c'est que les EHPAD restent un métier de main d'œuvre. L'épidémie de grippe hivernale 2017-2018 dont Santé Publique France avait chiffré à près de 13.000 la surmortalité sur le territoire national avait durement affecté les EHPAD.

Pour autant, cette épidémie n'avait pas conduit à la situation de tension extrême qu'on connait aujourd'hui. La raison ? Au prix d'efforts importants, les équipes des EHPAD avaient pu rester en place pour gérer l'épidémie. La particularité de la crise du COVID-19 ne réside pas dans le nombre des décès de résidents dont seuls les chiffres annuels de mortalité permettront de mesurer l'incidence réelle puisque les épidémies génèrent souvent une surmortalité ponctuelle de personnes très fragiles.

La véritable « exception » de cette crise réside dans la conjonction de ces décès et de l'absence de personnels infectés ou inquiets face à la rapidité et à l'imprévisibilité de la contamination. Dans une activité à forte intensité en personnel, le point de rupture ne se trouve pas dans les pathologies des résidents mais dans la disponibilité des équipes.

Renforcer les équipes en réorganisant le secteur

La deuxième leçon à tirer, c'est qu'il faut renforcer ces équipes mais en réorganisant le secteur. L'activité des EHPAD est financée à 40% par de l'argent public et cet argent public en finance 100% de la ressource essentielle, les équipes soignantes. Dans un contexte de raréfaction de l'argent public, il est illusoire de penser dimensionner les équipes des EHPAD à l'aune des conséquences de la crise du COVID-19.

Il est évident qu'il faut accroître les équipes permanentes d'aides- soignantes et d'infirmières, la fin de vie et les troubles du comportement requérant une individualisation de l'accompagnement par nature consommateurs de temps. Mais il est tout aussi évident qu'en même temps que le contribuable, les Agences régionales de santé doivent demander aux opérateurs de contribuer à cet effort. Les opérateurs publics dont le nombre élevé conduit souvent à des coûts d'équipements ou d'approvisionnement non optimisés devraient être invités plus fermement à les mutualiser pour en réduire le coût.

Les opérateurs privés solidaires (associations, fondations) devraient être incités à se regrouper pour économiser sur les mêmes postes et au-delà sur les structures de siège. Les opérateurs privés commerciaux dont la rentabilité élevée bénéficie des barrières à l'entrée que confèrent les autorisations d'exploiter (autorisations données gratuitement par l'Etat) devraient acquitter une redevance inversement proportionnelle au prix de journée pratiqué pour rémunérer cette autorisation.

Se doter de moyens pour affronter une crise systémique

La troisième leçon consiste à se doter des moyens d'affronter une crise systémique. Le COVID-19 a provoqué dans certains établissements des taux d'absentéisme supérieurs à 25%. Même en fonctionnement « dégradé », il y a un niveau d'effectif en deçà duquel l'EHPAD ne remplit plus ses missions fondamentales.

Pour éviter ce risque, pourquoi ne pas suivre l'exemple de la réserve citoyenne et mettre en place une réserve médico-sociale ? Constituée de volontaires bénéficiant de formations simples et de mises à niveau régulières, elle permettrait d'augmenter le nombre de personnels mobilisables à un niveau d'expertise proche de celui des aides-soignantes pour affronter les crises paroxystiques.

La gestion de cette réserve - différente par nature et emploi de la réserve sanitaire - serait confiée aux Agences régionales de santé. Elles pourraient l'organiser par territoire de santé afin d'en favoriser l'enracinement, les opérateurs d'EHPAD prenant en charge l'accueil de ces réservistes pour les périodes de « mise à niveau ».

Cet aggiornamento collectif, doit s'accompagner de mesures simples et connues pour permettre aux opérationnels de se consacrer plus et mieux à leur métier. De la liberté d'organisation des tâches du directeur, au rôle de prescripteur des médecins-coordonnateurs en passant par la substitution d'une démarche d'évaluation à une logique de tutelle encore prégnante, les décisions à prendre sont simples. Nul besoin d'attendre une grande loi de programmation.