Les quatre candidats à l'investiture républicaine (MM. Romney, Santorum, Gingrich et Paul) promettent d'abroger le nouveau régime d'assurance-maladie créé par le président Barack Obama et le Congrès démocrate en 2010, et dont les principales dispositions entreront en vigueur en 2014. De plus, 26 États ont demandé aux tribunaux de déclarer le régime inconstitutionnel, et les neuf juges de la Cour suprême des États-Unis ont entendu la cause la semaine dernière.

La disposition la plus contestée réside dans l'obligation qui sera faite à tous les résidents américains de se procurer, sur le marché privé mais avec subvention au besoin, une police d'assurance-maladie répondant aux critères de l'administration fédérale. La principale objection réside dans l'idée que la constitution des États-Unis ne confère pas au gouvernement central le pouvoir de forcer tous les individus à acheter un produit donné. Dans un système fédéral comme celui des États-Unis, l'argument a du poids.

On dramatise souvent à l'excès la situation de l'assurance-maladie en Amérique. Selon les données du Bureau du Recensement, 64% des Américains disposent d'une assurance-maladie privée comme régime principal, 31% participent aux régimes publics (Medicare et Medicaid) qui, depuis des décennies, couvrent les gens âgés et les pauvres, et seuls 16% n'ont aucune assurance. Le total dépasse 100% à cause d'un certain chevauchement entre assurés privés et bénéficiaires d'un régime public (surtout pour les 65 ans et plus). Quant aux 16% qui n'ont pas d'assurance-maladie formelle, ils bénéficient en fait d'un régime public informel puisqu'ils peuvent en pratique se faire soigner gratuitement dans les hôpitaux publics.

De plus, certains États offrent déjà à leurs résidents l'équivalent d'un régime public universel. Dans le Vermont et dans le Maine, la loi oblige les assureurs privés à couvrir toute personne qui souhaite acheter une police d'assurance-maladie. Dans le Massachusetts, l'achat d'une assurance-maladie est même obligatoire - modèle que la loi fédérale imposerait à l'ensemble du pays. On a beau dire que les assurés doivent payer pour leur assurance-maladie privée, mais c'est la même chose dans les régimes publics via les taxes ou contributions obligatoires. M. Romney, qui a établi le régime du Massachusetts quand il y était gouverneur, souligne à juste titre la différence fondamentale, dans un pays fédéral, entre une politique imposée au niveau d'un État et un système central imposé à tous les États.

À peu près la moitié des Américains s'opposent au régime d'assurance-maladie que M. Obama est en train de mettre en place. On trouve là un autre exemple de l'exceptionnalisme américain. Dans aucun autre pays, l'idée de subsidiarité n'est développée à ce point : les individus sont les premiers responsables de leur bien-être, les gouvernements des États viennent en deuxième lieu (en fait, en troisième place, après les administrations locales), et ce n'est qu'en dernier recours que le gouvernement fédéral peut, sous réserve d'un pouvoir clairement défini dans la constitution, intervenir.

Comme ce pouvoir clairement défini n'existe pas en l'occurrence, il y a de bonnes chances pour que le régime d'assurance-maladie du président Obama soit déclaré inconstitutionnel. D'une manière ou d'une autre, il continuera d'être débattu durant la campagne présidentielle.