Comprendre les garanties d'une complémentaire santé

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(Crédits : DR)
Emmanuel Bruneau, Directeur Assurance, chez Hyperassur, analyse les garanties proposées par les mutuelles.

Les garanties proposées par les mutuelles sont exprimées de deux façons. Soit la garantie est présentée en pourcentage du tarif de convention (TC) de la sécurité sociale, soit elle est présentée sous forme d'un forfait, en euros. Il s'agit là d'un montant maximum de remboursement. Le forfait peut venir en complément du remboursement en pourcentage du "TC". Encore faut-il comprendre ce que signifie le TC.

Déterminé par la sécurité sociale, il s'agit du tarif de base qui sert à la Sécu pour calculer le montant de ses remboursements. Par exemple, le TC pour une consultation chez un généraliste est de 22 euros. Il est remboursé à 70% par la Sécu, soit 15,4 euros.

Différence remboursée

Si votre complémentaire affiche 100 % du TC pour les consultations, vous serez donc remboursé de la différence restant à votre charge, soit 6,6 euros. Si votre complémentaire affiche 150%, vous pourrez être remboursé jusqu'à 150 % de 22 euros (soit 33 euros) si votre médecin pratique des dépassements.

Sachez qu'une franchise médicale de 1 euro reste à votre charge pour chaque remboursement. Cette franchise, non remboursée par les mutuelles, est plafonnée à 50 euros par an et par assuré. Le but de cette mesure d'économie est de combler le déficit de la Sécurité sociale.

Attention, si vous avez des garanties qui affichent des pourcentages importants tels que 300 % du TC, cela ne signifie pas forcément que vous êtes bien couvert. Par exemple, en optique, le TC est très faible pour une monture : 300 % du TC représente à peine plus d'une dizaine d'euros. C'est pourquoi les mutuelles proposent en plus des forfaits optiques et dentaires : 250 euros de forfait annuel par exemple.

 

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Commentaires
a écrit le 06/03/2010 à 5:50 :
merci pour la clarté de cet exposé; ces renseignements ne figurent que rarement dans les dépliants des mutuelles.

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