"Trop complexe", "inégalitaire", "inefficace" et "coûteux". Le Conseil d'analyse économique (CAE), organisme placé auprès du Premier ministre, recommande de "rompre avec le système actuel" de l'assurance-maladie, afin de maintenir l'accès aux soins pour tous sur le long terme.

Dans une note publiée mercredi, le CAE relève que "l'organisation de l'assurance-maladie en France ne permet pas de concrétiser les principes fondateurs" du Pacte de 1945.

"Malgré une couverture large, le système actuel ne protège pas les individus contre des restes à charge très élevés" (498 euros en 2010), alors que les inégalités de couvertures liées aux contrats passés avec les complémentaires (collectifs via les entreprises ou individuels) sont très marquées.

Deux voies possibles pour un financement des soins unifié

Le système français se fonde en effet sur une couverture "mixte", assurée par deux opérateurs : la Sécurité sociale et les assurances complémentaires, qui financent respectivement 76,7% et 13,7% des remboursements. Selon les auteurs de la note, cet empilement implique des coûts de gestion élevés et favorise la hausse de prix de soins.

Il faut donc "rompre avec ce système mixte, pour véritablement gagner en efficacité de la dépense", estime la note.

Le texte suggère deux  voies possibles pour un financement des soins unifié. La première consiste en une gestion publique décentralisée, pilotée par les agences régionales de Santé (ARS), qui pourraient diversifier les modes de paiement (rémunération à l'acte, sur objectifs, salariée etc...) en fonction des territoires.

La deuxième repose sur une gestion par les assureurs et la régulation de la concurrence entre complémentaires. Dans les deux cas, le système de gestion unifié serait alimenté par des cotisations proportionnelles aux revenus.

En raison des "verrous politiques et juridiques" qu'un tel changement rencontrerait immanquablement aujourd'hui, le CAE suggère aussi une réforme plus à court terme : l'instauration d'un contrat homogène proposé par tout assureur, couvrant les mêmes soins, et "supprimant les distorsions liées aux exonérations sociales" dont bénéficient les contrats de groupe en entreprise.

Fixer à l'avance les tarifs des professionnels 

Toujours afin de maîtriser les coûts de l'assurance maladie, le CAE se penche aussi sur la responsabilisation des acteurs. Il recommande que les organismes qui financent les soins puissent conclure des contrats avec les médecins ou autres professionnels de santé, en fixant a priori les tarifs ou le type de paiement.

Pour les patients, le CAE propose que les soins hospitaliers soient couverts à 100%, à l'exception d'un forfait journalier ramené à 8 euros (coût estimé : 2 milliards). Quant aux soins perpétrés en ambulatoire, il suggère de "changer la conception française du ticket modérateur" en instaurant une franchise annuelle.Les premiers soins seraient ainsi à la charge du patient jusqu'à un certain montant, au-delà duquel le patient n'en paierait plus qu'une partie. Cette franchise et ce copaiement ne devraient pas être couverts par des assurances mais être plafonnés.