Autour de 120 millions d'euros, c'est le montant des fraudes et abus détectée en 2006 par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) qui a présenté ce jeudi un bilan de son action de lutte contre les fraudes lancée en février dernier ainsi qu'un état des lieux de la démographie médicale (voir encadré). Des résultats positifs à mettre à l'actif de la direction dédiée à la lutte contre les abus et les fraudes, et aux nouveaux outils prévus dans la loi d'août 2004.

"La détection des abus et des fraudes par l'assurance-maladie est six fois plus efficace que l'an dernier", s'est félicité hier Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam. Qui a également rappelé que "ce n'est parce que les fraudes augmentent, mais parce qu'on les détecte davantage". En 2006, en effet, 18.500 fraudes ou abus ont été détectés contre 3.241 l'année dernière. Quant aux montants des fraudes détectées, ils ont été multipliés par quinze en un an : 119,6 millions d'euros en 2006, contre 8 millions en 2005.

Pour l'assurance-maladie, ces fraudes et abus ne se sont pas traduits pas une perte nette. En effet, celle-ci a réussi à réduire les pertes de 87,2 millions d'euros, alors que certaines actions initiées vers la fin de l'année 2006 verront leur impact reporté sur l'an prochain. La Cnam a ciblé en 2006 sa lutte sur trois domaines prioritaires : les arrêts de travail abusifs (22 millions d'euros de fraudes détectés), les dépenses indûment prises en charge à 100 % au titre des affections de longue durée (20 millions d'euros) et les contrôles des tarifs pratiqués par les établissements (35 millions d'euros). Les actions de contrôle de la chirurgie esthétique ont par ailleurs révélé 10 millions d'euros d'actes qui n'auraient pas dû être pris en charge car l'assurance-maladie ne rembourse que la chirurgie "réparatrice" et non celle dite de "confort esthétique".

Au coeur de l'action menée par l'Assurance-maladie figurent toujours les contrôles des arrêts de travail. A fin septembre 2006, sur 677.000 contrôles d'arrêts de travail, près de 234.000 contrôles des arrêts de courte durée avaient été effectués, soit un résultat supérieur à l'objectif annuel de 220.000 contrôles. Des programmes supplémentaires portant sur des escroqueries organisées ont été également mis en place cette année, que cela concerne la répression des fraudes aux prestations en espèces ou le trafic de médicaments.

En 2007, l'assurance-maladie poursuivra ses contrôles sur les mêmes thématiques mais ajoutera de nouveaux chantiers comme les contrôles du respect des règles de prescription et de facturation par les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, laboratoires, transporteurs sanitaires..., un nouveau plan de lutte contre la fraude aux indemnités journalières qui concernera les assurés, les employeurs et les prescripteurs, et le contrôle des soins effectués à l'étranger. Un nouveau programme qui représente, selon la Cnam, un potentiel d'économies de l'ordre de 120 millions d'euros en année pleine.


Une offre de soins inégale sur le territoire
En matière de densité médicale, la situation de la France s'avère paradoxale : le nombre de médecins n'a jamais été aussi élevé (avec une croissance de près de 30 % depuis vingt ans) alors que les inégalités régionales d'installation des professionnels de santé demeurent particulièrement importantes (la densité médicale varie de 1 à 4 selon les départements). Or, la démographie médicale devrait enregistrer une décroissance dans les toutes prochaines années en raison du double effet de la diminution du numerus clauses dans les années 90 et de l'augmentation du nombre de médecins partant en retraite. Entre 2002 et 2025, les effectifs vont diminuer de 9 % et la densité médicale de 16 %. "Cette nouvelle tendance risque d'aggraver ces disparités géographiques et de générer des difficultés d'accès aux soins dans certaines zones déjà particulièrement fragiles", comme la Picardie ou le Centre, indique la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Et pour favoriser un meilleur équilibre de l'installation des médecins libéraux pour garantir à toute la population un accès à des soins de qualité, l'assurance-maladie a proposé aux syndicats médicaux de mettre en place un dispositif destiné à inciter les médecins à s'installer dans les zones déficitaires.