Point de vue Guy Vallancien, C

Point de vue Guy Vallancien, Claude Le Pen et Jean-Michel Chabot (*)Réforme des hôpitaux : plaidoyer pour l'avenirLes craintes des opposants de la réforme ne sont pas justifiées. Aucune fermeture d'hôpital n'est envisagée. Au contraire, ils doivent former le pilier de l'accès aux soins. De même, la tarification à l'activité est saine dans son principe. Car l'hôpital est bien une entreprise de service public. Mais sans une profonde rénovation de son mode de fonctionnement, il risque de s'enfoncer dans la médiocrité.Les critiques développées par certains médecins hospitaliers ou par différents responsables politiques pointent des dysfonctionnements du mode de financement des hôpitaux et font état de la crainte de devoir sacrifier les petits hôpitaux sur l'autel de la rentabilité. Ils s'insurgent contre la nouvelle gouvernance qui aurait oublié les médecins ! Les articles du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoire » sont pourtant clairs. Oui, les établissements de soins publics de proximité que sont les hôpitaux locaux et les petits hôpitaux sont indispensables à l'exercice d'une médecine de proximité rénovée qui relie au quotidien les citoyens aux professionnels de santé. Aucune fermeture n'est envisagée contrairement à ce que clament de façon mensongère certains détracteurs dont l'objectif est d'abord d'affoler les populations. Ces hôpitaux sont une chance compte tenu de leur nombre et leurs missions seront celles de la vraie proximité : accueillir et orienter les urgences selon leur gravité, assurer les soins de suites et la rééducation fonctionnelle, développer le suivi thérapeutique et éducatif des maladies chroniques, prendre en charge les addictions, toutes actions médicales, paramédicales et sociales dont les populations les plus fragiles et les plus exposées ont un besoin quotidien. La permanence des soins partagée dégonflera la bulle que connaissent les services d'urgence parfois seuls premiers recours dans les banlieues désertées par le corps médical. Les jeunes médecins aspirent tous à y exercer en équipe de 5 à 10 praticiens aidés par une vingtaine de professionnels paramédicaux et sociaux. À ces nouvelles maisons de santé publiques intégrées s'ajouteront des maisons de santé privées offrant les mêmes services dans le cadre de contrats de missions de service public passés avec les futures agences régionales de santé. Qui peut honnêtement refuser un tel schéma d'organisation optimisée des prestations sanitaires au moyen de la télémédecine et de l'évaluation en temps réel des pratiques grâce aux dossiers informatisés que les professionnels de ces établissements se partageront naturellement ? Qui peut se satisfaire de ces petits hôpitaux impuissants à répondre aux critères les plus élevés de technicité, alors même que les besoins de proximité sont immenses ? Ils ont vocation à former le pilier de l'accès aux soins. Que les élus s'en félicitent et aident à leur développement, au lieu de dénoncer ces « hôpitaux de vieux », ce qui est médicalement faux et humainement scandaleux !Le deuxième point qui fâche est la tarification à l'activité. Efficace pour payer les soins aigus, ce mode de tarification est certainement moins adapté aux soins chroniques, aux soins palliatifs ou de recours complexes et à la psychiatrie. Le temps passé auprès d'un malade ou d'un dossier complexe n'est souvent pas valorisé à la hauteur du travail accompli. Une telle réévaluation du mode de financement de certaines tâches médicales est urgente mais ces améliorations n'exonèrent pas les hôpitaux des efforts de productivité qu'ils doivent consentir en réorganisant leur propre chaîne de soins. Cessons d'invoquer systématiquement l'effet ralentisseur des missions d'enseignement et de recherche qui ne concerne que certains hôpitaux, pour masquer une sous-productivité nocive. Qui peut se satisfaire d'une situation ou les centres hospitalo-universitaires produisent à grands frais plus de 80 % d'actes médicaux de proximité ? La tarification à l'activité est saine dans son principe. Elle permet à 54 % des établissements de soins publics d'être déjà à l'équilibre budgétaire, voire de dégager des excédents leur permettant d'investir aujourd'hui et, demain, de mieux rémunérer leurs personnels. Sont-ils fautifs ? Faut-il leur reprocher de prouver qu'il est possible de financer dignement les établissements sur la base d'un double critère d'activité et de qualité ? Y a-t-il une loi économique ou médicale qui lierait la qualité des soins à la sous-productivité comme semblent le penser certains qui s'insurgent contre la pression financière actuelle mais refusent en réalité tout changement à un système qu'ils dénoncent par ailleurs?L'hôpital est en fin de compte une véritable entreprise de service public et c'est sans doute la plus belle d'entre elles pour trois raisons : 1) la production de biens et de services qu'elle assure permet de réparer, de guérir et de soulager ; 2) elle mobilise à cette fin une somme de compétence et de dévouement sans doute inégalée, avec un personnel qui représente 70 % de son budget ; 3) cette production n'est quasiment pas délocalisable? Cessons de perdre notre temps dans des querelles de gouvernance d'un autre âge qui ne traduisent que la faiblesse de vision de ceux qui les alimentent.L'hôpital vaut mieux, beaucoup mieux que cela ! Sans une profonde rénovation de son mode de fonctionnement et de son management, l'hôpital public s'enfoncera dans la médiocrité et ceux qui veulent le défendre par le statu quo auront tout perdu. En créant les communautés hospitalières de territoire, le projet de loi ouvre la perspective ambitieuse d'une médecine publique rénovée et améliorée, en partenariat avec les établissements privés. Nous n'avons pas le droit de refuser un tel challenge dont le seul but est de porter le soin à tous sans discrimination de lieu, de revenu ou d'information. n (*) Guy Vallancien, professeur d'urologie à l'université Paris Descartes ; Claude Le Pen, professeur d'économie à l'université Paris Dauphine ; Jean Michel Chabot, professeur de médecine à l'université d'Aix-Marseille.