Laurent Chambaud et Fabienne Azzedine
Migrants: l'onu s'inquiete de la situation dans les iles grecques
Alkis Konstantinidis
Les polémiques récurrentes, en France, sur le nombre de migrant.e.s et leur légitimité favorisent les idées reçues autour de leur santé. La journée internationale des migrants organisée par les Nations-Unies, le 18 décembre, est l'occasion de les examiner de plus près.
Ainsi, les migrant.e.s apporteraient des maladies en France ; les « campements » seraient des foyers d'épidémies ; ils ou elles viendraient profiter de notre système de santé ; ils ou elles coûteraient cher à la Sécurité Sociale.
Ces préjugés masquent une réalité bien différente, plus complexe aussi, parfaitement décrite dans la littérature scientifique. Plus grave, ces préjugés peuvent être utilisés comme arguments pour promouvoir des politiques publiques qui vont à l'encontre de nos valeurs et engagements nationaux et européens, comme le rappelait le Défenseur des droits, Jacques Toubon, dans son rapport remis en 2016 sur « les droits fondamentaux des étrangers en France ».
Historiquement, les études sur la santé des immigré.e.s ont montré un effet de sélection par la « bonne santé » des candidat.e.s à la migration. Cela se traduit par un meilleur état de santé des immigré.e.s comparé aux personnes nées en France, du fait notamment de la moindre fréquence relevée de maladies chroniques. Depuis les années 2000 cependant, cet effet est moindre et l'on observe que l'état de santé des immigré.e.s, sur le territoire français, se dégrade avec la durée de leur résidence. Cette évolution est principalement liée à des conditions de vie moins favorables, qu'il s'agisse du logement, du travail, de l'accès aux services, aux biens ou encore aux soins.
Les migrant.e.s vulnérables, c'est à dire en majorité sans couverture santé et sans logement stable, consultent notamment dans les centres de santé des ONG ou dans les permanences d'accès aux soins de santé (les PASS) au sein des hôpitaux. Chez Médecins du Monde, par exemple, les principaux motifs de consultation sont les pathologies digestives, respiratoires et ostéo-articulaires.
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Selon les pays d'origine, on observe une prévalence (une fréquence) plus élevée chez les migrant.e.s que dans le reste de la population générale pour certaines infections sexuellement transmissibles (VIH, hépatites) et pathologies de la précarité (tuberculose). Elles sont aussi liées aux parcours migratoires et aux conditions d'accueil en France.
Si la santé physique des migrant.e.s est plutôt bonne, au moins à leur arrivée, on observe cependant chez 1 personne sur 5 en situation de migration contrainte des troubles psychiques liés aux violences qu'elle a pu subir. Dans une étude portant sur la période de 2012 à 2016 citée dans l'ouvrage collectif consacré à la santé des populations vulnérables, 62 % des personnes accueillies par le Comité pour la santé des exilés, ou Comede, ont déclaré avoir subi des violences, 14 % des tortures et 13 % des violences liés au genre ou à l'orientation sexuelle.
C'est l'indignité de ces campements qui est en cause lorsque les conditions de vie ne permettent pas de satisfaire aux besoins fondamentaux, tels que l'accès à l'eau potable, aux douches et aux latrines.
Une étude publiée en septembre dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire de Santé publique France a porté sur les campements de Calais et de Grande-Synthe, dans le nord. Elle montre un lien important entre trois facteurs : les pathologies détectées, les caractéristiques sociodémographiques des personnes et les conditions d'installation des camps. Ainsi, la gale a été un motif constant de consultation à Calais, où les conditions d'hébergement étaient très éloignées des normes sanitaires internationales. Plusieurs cas de tuberculose ont également été détectés (et traités) dans la population de ce campement, composée essentiellement d'hommes jeunes venant de la corne de l'Afrique.
A l'inverse aucun cas de tuberculose n'a été retrouvé à Grande Synthe durant l'année de l'étude, dans une population composée de familles venant du Moyen-Orient et dans un camp établi par Médecins sans frontières et aux normes du Haut commissariat aux réfugiés. Ainsi ce sont avant tout les conditions de précarisation qui induisent la circulation de pathologies transmissibles, un phénomène que l'on observe également dans la population sans domicile fixe.
En France, il existe un dispositif qui permet à certaines personnes d'être régularisées du fait de leur état de santé, la procédure dite « étrangers malades ». Depuis 2003, le nombre de personnes bénéficiant de cette procédure reste stable, autour de 6 000 par an, selon l'ouvrage déjà cité, La santé des populations vulnérables.
Le droit à une couverture santé est corrélé au titre de séjour. Tous les migrant.e.s n'y ont pas droit. Les ouvertures de droit sont complexes, liées à des pratiques diverses des administrations et requérant différents justificatifs. Plus de 90 % des patient.e.s dans les centres de santé de Médecins du Monde n'ont pas de couverture santé, selon le rapport de l'ONG déjà cité.
Quand les droits sont ouverts, les études montrent un moindre recours aux soins et un plus fort taux de renoncement aux soins par les immigré.e.s, comparés aux natifs. Les difficultés financières figurent parmi les premières raisons invoquées, selon les études publiées en 2012 sur « l'état de santé et recours aux soins des immigrés en France » dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire.
De plus, les migrant.e.s font face à des discriminations dans l'accès aux soins et leur qualité, selon l'ouvrage publié en 2014, Les immigrés en France.
L'étude Parcours, menée en 2012 et 2013 sur les migrant.e.s sub-saharien.ne.s en Ile-de-France, montre que la grande majorité des personnes interrogées ne connaissaient pas leur statut sérologique en arrivant en France. De plus, près de la moitié des personnes séropositives dans cette population ont été contaminées par le VIH une fois en France. Ces données laissent penser que, de manière plus générale, la motivation des migrant.e.s qui arrivent sur notre territoire n'est pas de se faire soigner en France.
L'enjeu pour les politiques publiques n'est donc pas de s'attaquer à un « tourisme médical » largement fantasmé, ni même à la fraude, mais bien de travailler à un meilleur accès aux soins et au suivi pour les migrant.e.s. Cela passe par l'information sur l'organisation de notre système de santé, ainsi que des moyens en interprétariat et médiation. La prise en charge doit être réalisée avant que l'état de santé de la personne ne se dégrade et n'entraîne des dépenses plus importantes.
Le dispositif de l'Aide médicale d'Etat (AME) est destiné à prendre en charge les dépenses de santé des personnes en situation irrégulière sur le territoire, présentes depuis plus de trois mois. Toutefois le dispositif est complexe et là encore, il est difficile pour les intéressés de faire valoir leurs droits, comme le montre notre étude publiée en 2016 dans Public health reviews.
Pour 2018, le projet de loi de finances prévoit pour l'AME des crédits de 923,7 millions d'euros, en augmentation de 13 % par rapport à 2017, pour faire face aux sous-budgétisations récurrentes. En valeur absolue, ce montant peut paraître important. Mais rapporté à l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (l'ONDAM) en 2018 qui a été fixé le 4 décembre 2017 par le législateur à 195,2 milliards, le dispositif correspond seulement à 0,47 % de ce total.
Régulièrement remise en cause, l'AME a fait l'objet de plusieurs rapports des inspections générales. Chaque fois, les enquêteurs ont conclu à la nécessité de conserver ce dispositif, et même de l'améliorer pour permettre de ne pas retarder des soins qui, de toutes manières, seront prodigués.
Par ailleurs, contrairement à une idée souvent véhiculée, la consommation de soins des migrant.e.s ne diffère pas fondamentalement de celle de la population générale, comme le montre l'étude publiée en 2011 dans la Revue européenne de géographie.
Les bénéfices économiques d'une intervention précoce dans une population en situation irrégulière ont été montrés dans une étude publiée en 2015 par l'Agence européenne pour les droits fondamentaux. Les chercheurs ont fait ces calculs pour trois pays (Suède, Allemagne et Grèce) et pour deux pathologies (l'hypertension et les soins prénataux). Leur constat est clair. Non seulement il n'est pas acceptable, sur le plan éthique, d'attendre qu'un problème de santé devienne une urgence pour le traiter, mais en plus, c'est un investissement rentable. Les économies vont de 9 % jusqu'à 69 %, selon les pathologies et les pays.
Par ailleurs, la lenteur croissante des processus d'installation des migrant.e.s, en France, a un effet délétère sur leur santé. En effet, selon l'étude Parcours déjà citée, après 5 à 6 ans en France, seulement la moitié des migrant.e.s originaires d'Afrique Sub-Saharienne ont un titre de séjour d'au moins un an, un logement autonome et un emploi qui leur permette de subvenir à leurs besoins. Au bout de 11 à 12 ans en France, un quart d'entre eux n'ont toujours pas accès à ces trois conditions de bonne intégration.
Ces obstacles à des conditions de vie correctes font écho à l'avis rendu le 16 octobre par le Comité Consultatif National d'Ethique (CCNE) sur « santé des migrants et exigence éthique ». Dans ce texte, le Comité affirme que la santé des migrant.e.s « ne doit en aucun cas pouvoir être instrumentalisée, notamment en maintenant de mauvaises conditions sanitaires comme outil de refoulement ». Un rappel salutaire.
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Par Laurent Chambaud, Médecin de santé publique, École des hautes études en santé publique (EHESP) - USPC et Fabienne Azzedine, Ingénieure d'études, École des hautes études en santé publique (EHESP) - USPC
Laurent Chambaud et Fabienne Azzedine
