La Tribune
Dans l'opinion publique, le débat sur le financement de la dépendance se focalise principalement sur « le reste à charge » dans les établissements pour personnes âgées dépendantes. La politique gouvernementale favorisant le maintien à domicile rencontre le souhait des intéressés et de leur famille. Elle a eu pour conséquence un changement complet de la population accueillie ces dernières années en maison de retraite. Sur l'ensemble des résidents du Groupe Korian (soit 10.000 environ), 70 % ont des troubles du comportement ? en majorité la maladie d'Alzheimer ? et chaque résident a en moyenne 6,3 pathologies.Le système de protection français est caractérisé par une forte césure entre ce qui relève du secteur sanitaire, supporté de façon très complète voire généreuse par l'assurance-maladie, et le secteur médico-social, qui laisse une part importante à la charge des intéressés et de leur famille. Ainsi, dans les maisons de retraite médicalisées, publiques ou privées, l'assurance-maladie ne rembourse strictement que les frais médicaux directs?: médecins, infirmières, aides-soignantes à hauteur des deux tiers. Elle ne prend en charge ni les psychologues, ni les animateurs, ni les gestionnaires et encore moins l'amortissement des constructions et les loyers. Il en résulte une grande incompréhension de la part des familles. Dans les établissements gériatriques de l'AP-HP par exemple, la personne âgée est prise en charge à 100 % tant qu'elle est en soins de suite et de réadaptation. Au moment où l'on juge qu'il n'y a plus de grands progrès à espérer de la rééducation mais, parallèlement, que le retour à domicile n'est plus possible, la personne âgée est transférée dans l'USLD (unités de soins de longue durée) du même établissement?: la prise en charge proprement médicale est alors moindre et la famille doit payer 77 euros par jour.La césure entre sanitaire et médico-social entraîne un phénomène bien connu de « bedblocking ». Toujours à l'AP-HP, on a pu comptabiliser un jour donné 1.350 patients médicalement aptes à sortir depuis plus d'une semaine, soit deux fois la capacité de l'hôpital Saint-Louis. Ces personnes occupent des lits qui coûtent environ 1.000 euros par jour à l'assurance-maladie, faute de place en clinique SSR (moins de 200 euros dans les SSR privés d'Ile-de-France) ou en maison de retraite médicalisée. Outre l'aspect financier, le phénomène est très dommageable aux personnes âgées elles-mêmes, car les services d'aigus ne sont pas formés pour prévenir les escarres, la dénutrition et encore moins pour proposer à la personne âgée une animation et un projet de vie (ou de fin de vie), car ce n'est pas leur vocation.Il ne me semble pas anormal que les personnes âgées prennent en charge leur hébergement au sens strict du terme lorsqu'elles deviennent dépendantes et doivent de toutes les façons quitter leur domicile. Mais le coût qu'elles acquittent aujourd'hui en France leur apparaît exagérément élevé.Une meilleure allocation des ressources entre court, moyen et long séjour permettrait donc de diminuer la charge d'hébergement laissée aux intéressés et à leur famille, mais ne saurait la faire disparaître complètement. La question du financement de la dépendance ne pourrait donc être éludée. Avant d'en appeler à une nouvelle assurance obligatoire, c'est-à-dire un nouveau prélèvement public, il est cependant essentiel de prendre en compte deux aspects.Les sommes « à trouver » pour financer la dépendance ont été estimées à 0,25 point de PIB à l'horizon 2020 par le rapport Attali, mais l'allongement de l'espérance de vie ainsi que les progrès médicaux laissent présager un alourdissement notable de la charge qui pèsera sur les nouvelles générations au titre de l'assurance-maladie et des retraites.Par ailleurs, la capacité des personnes âgées à financer leur propre dépendance ne se limite pas à leurs revenus. Si leur épargne ne sert pas en priorité à leurs « vieux jours », à quoi bon l'encourager fiscalement?? En comparant le prix d'une journée d'hébergement en maison de retraite à la pension moyenne, l'impression est que ce prix est insupportable pour les plus modestes. Si l'on tient compte de l'épargne, cet hébergement est nettement plus accessible. Enfin et surtout, la durée de séjour en Ehpad, liée à l'encouragement au maintien à domicile, diminue fortement. C'est ainsi qu'avec une pension moyenne de 1.200 euros par mois, il reste à trouver 30.000 euros en moyenne pour financer un séjour en Ehpad. Or, le patrimoine des plus de 80 ans dépasse 100.000 euros, dont une bonne partie en assurance-vie. Plutôt que de créer un « 5e risque » qui risquerait de se transformer en « 5e trou », il est préférable de recourir à l'épargne en utilisant deux outils.Le premier est d'encourager l'épargne et l'assurance dépendance pour faire face à l'augmentation prévisible des besoins. Les propositions des assureurs pour favoriser la souscription de contrats d'assurance dépendance individuels ou collectifs méritent d'entrer dans le débat public?: déductibilité à l'entrée au titre d'un contrat dépendance ou d'une garantie complémentaire à un contrat existant?; extension aux ascendants des déductibilités existantes dans le cas de garanties complémentaires.Le deuxième outil est de mettre à profit l'épargne déjà constituée pour contribuer dès à présent à solvabiliser la génération qui a plus de 80 ans. Il pourrait être d'organiser (et de faciliter fiscalement) une sortie des contrats d'assurance-vie en rente viagère immédiate à l'entrée en Ehpad. Le fondement économique de cette proposition est de mettre à profit l'existence d'une épargne financière importante chez les plus âgés pour alléger la pression sur les finances publiques et les familles. En mutualisant les durées de séjour, cela permettrait de rassurer les résidents et les familles, qui ne savent pas à l'entrée combien de temps durera le séjour. n point de vue Rose-Marie Van Lerberghe
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