Apparus à la fin des années soixante-dix, les médicaments biologiques issus des biotechnologies ont révolutionné le traitement de nombreuses maladies.

Depuis la première insuline recombinante commercialisée en France en 1984, l'arsenal thérapeutique s'est considérablement enrichi avec des vaccins, des protéines thérapeutiques et des anticorps monoclonaux. A l'échelle mondiale, on compte plus de 200 produits biologiques et plusieurs centaines sont en développement. Ce marché devrait dépasser les 200 milliards de dollars en 2015.

L'expiration des brevets des premiers biomédicaments a ouvert la voie aux biosimilaires. Un médicament biosimilaire est similaire à un médicament biologique dit de référence déjà autorisé. Dix-neuf biosimilaires ont déjà obtenus un avis favorable de l'agence européenne du médicament. D'ici 2020, les brevets de plusieurs molécules vedettes tomberont dans le domaine public.

Éviter les erreurs commises lors de la mise en place du générique

De façon un peu précipitée, la France a voulu se doter d'un cadre juridique spécifique au biosimilaire à travers l'article 47 de la loi de financement de la Sécurité Sociale de 2014. Un an plus tard, les textes d'application se font toujours attendre.
Cette fois-ci, le gouvernement semble vouloir prendre le temps de la réflexion et éviter les erreurs commises lors de la mise en place du marché du générique. Il ne s'agit plus d'avancer à marche forcée en ne misant que sur le seul pharmacien. L'objectif affiché est de d'obtenir la confiance de tous les acteurs de la chaine : médecin, malade, association de malades, pharmacien...

Le biosimilaire n'est pas un générique

Le sujet n'est pas simple. Un médicament biologique est une substance produite à partir d'une cellule ou d'un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci. Les substances biologiques sont des molécules complexes par leur taille et leur formule chimique. La production des médicaments biologiques est également complexe.
Les propriétés cliniques d'un produit, ses effets secondaires et, en particulier, son immunogénicité peuvent varier selon le procédé de fabrication, comme on l'a vu avec l'affaire de l'Eprex®, il y a une quinzaine d'années.
Le biosimilaire n'est donc pas un générique du médicament biologique de référence en raison de différences liées à la variabilité de la matière première ou aux procédés de fabrication. Sa mise sur le marché obéit à des exigences renforcées avec des études précliniques et cliniques.

Liste de référence et substitution

Le futur décret d'application de l'article 47 comportera deux volets : la mise en place d'une liste de référence des biosimilaires et le droit de substitution du pharmacien.
Ce droit de substitution sera sans doute l'aspect le plus difficile à organiser. La France est le seul pays européen à avoir fait ce choix !
La loi prévoit que la substitution ne sera possible que lors de la primo-prescription, de manière à garantir la continuité du traitement avec le même médicament. Encore faudra-t-il définir ce qu'est une primo-prescription s'agissant de maladies chroniques avec des rechutes.
Pour des raisons de traçabilité, la délivrance d'un biosimilaire sera conditionnée par l'existence d'un dossier pharmaceutique (DP) dont certaines règles vont être revues pour la circonstance.
Le droit de substitution devra respecter d'autres conditions : possibilité pour le médecin de s'y opposer par une mention manuscrite expresse, information sans délai du prescripteur, prescription en nom de marque associée à la Dénomination Commune Internationale.

Le pari du biosimilaire sera-t-il tenu ?

L'intérêt porté aux biosimilaires s'explique avant tout par des raisons économiques. Ils sont 20 à 30% moins chers que les produits de références.
Le coût des biomédicaments est bien supérieur à celui des médicaments issus de la synthèse chimique. Ils représentent aujourd'hui 7 milliards d'euros dont plus de 2 pour les seuls anticorps monoclonaux. A l'hôpital, sur les 10 produits les plus couteux de la liste en sus, 7 sont des médicaments biologiques.

Réduire la facture

L'arrivée des biosimilaires apparait comme le moyen de réduire la facture et de dégager des marges de manœuvre pour faciliter l'accès des patients à d'autres thérapies innovantes. Cent millions d'euros d'économies sont attendues dès cette année et entre 500 millions et 1 milliard à l'horizon 2020.
Prévisions sans doute optimistes. Le marché français des biosimilaires reste contrasté par rapport à d'autres pays européens. Il représente à peine 10% des prescriptions. Il n'est que de 3% pour les EPO contre 35% en Allemagne et de 19% pour les facteurs de croissance contre 52% au Royaume-Uni.
Le cadre règlementaire futur permettra-t-il de faire décoller le marché du biosimilaire ?
Il est probable que le droit de substitution du pharmacien n'aura pas l'impact qu'il a eu sur le marché du générique, d'autant qu'il ne s'accompagnera, cette fois-ci, d'aucune incitation financière. Cela pour plusieurs raisons. Les biosimilaires peuvent ne pas avoir les mêmes indications que le médicament de référence et le pharmacien ne connait pas nécessairement la pathologie du patient. Certains motifs sont liés au DP dont l'ouverture conditionne la délivrance d'un biosimilaire : 17% de français n'en veulent pas et son déploiement dans les hôpitaux reste marginal. Des problèmes d'identification et l'absence de messagerie sécurisée rendront aussi difficile l'information obligatoire du prescripteur.

Un chemin long et difficile

Le développement des biosimilaires ne pourra passer que par l'adhésion des prescripteurs hospitaliers qui sont souvent les primo-prescripteurs. De même, les pharmaciens hospitaliers, chargés des appels d'offres d'achat des médicaments dans les hôpitaux, vont devoir jouer un rôle non négligeable dans la promotion du biosimilaire.
Il faudra surtout que prescripteur, pharmacien et patient aient confiance dans le biosimilaire.
Le pari est loin d'être gagné. L'exemple du générique est là pour montrer que le chemin sera long et difficile.

Alexis Dussol, diplômé de l'Ecole des hautes études en santé publique auteur d'un Que Sais-je sur le médicament générique ( PUF 2009)