Au lendemain de l'adoption en commission mixte paritaire de l'article 22 de la loi sur la santé publique, dite Fourcade, la colère et l'incompréhension règnent dans les rangs mutualistes. Certes, les mutuelles santé vont de nouveau pouvoir pratiquer des différences de remboursement selon que le praticien consulté est agréé ou non par elles. Celles-ci en étaient interdites depuis plus d'un an par un arrêt de la Cour de cassation, contrairement aux institutions de prévoyance ou aux sociétés d'assurances.

Alors que l'heure est aux dépassements d'honoraires, et à l'écart croissant entre les prix des soins et ceux des remboursements, cette pratique permet aux patients d'avoir un reste à charge faible ou nul, et aux mutuelles de maîtriser leurs coûts.

Le dénouement est plus favorable que prévu : l'article 22 discuté en deuxième lecture au Sénat avait été supprimé au motif que le principe du remboursement différencié n'était pas inscrit dans le Code de la mutualité.

Mais le législateur a posé ses conditions. Celui-ci établit que : « À titre expérimental, pour une durée de trois ans, [...] les mutuelles ou unions peuvent instaurer, par dérogation au [...] Code de la mutualité, des différences dans le niveau des prestations lorsque l'adhérent choisit de recourir à un professionnel de santé membre d'un réseau de soins. »

Pas de quoi se réjouir pleinement, puisque l'article pose clairement le caractère « expérimental » et provisoire de ces pratiques. « On peut s'étonner que le législateur ait choisi un rétablissement du conventionnement aussi fragile, timide et contraignant », constate Étienne Caniard, président de la Mutualité française.

Par ailleurs, le législateur régira par décret le conventionnement entre professionnels de santé et mutuelles. Ce qui n'est pas du goût de ces dernières, qui craignent de devoir négocier avec les syndicats professionnels, et non plus individuellement avec les professionnels de santé (voir ci-dessous). « Nous négocierons le contenu du décret avec la Direction de la Sécurité sociale qui va tenir la plume », assure Étienne Caniard.

De plus, l'article 22 instaure l'ouverture des réseaux de soins à tous les professionnels. Là encore, la Mutualité s'étonne : « L'interdiction des réseaux fermés est un non-sens économique. Si le conventionnement est ouvert à tous les professionnels, comment leur assurer un flux minimum de patients en contrepartie de leurs efforts en termes de tarifs ? » Avant d'ajouter : « Nous n'avons pas envie d'en rester là. Nous allons regarder si un tel article n'est pas empreint d'anticonstitutionnalité. Puisque, fondamentalement, cela remet en cause la liberté de contractualiser. »

Les réseaux de santé régulièrement en butte aux critiques

Même si la tarification différenciée est une bonne chose pour les patients, leur système de conventionnement est décrié.

Les réseaux de santé, qui permettent aux régimes complémentaires (mutuelles, sociétés d'assurances et institutions de prévoyance) de diminuer le « reste à charge » de leurs assurés grâce à la négociation des tarifs avec les professionnels de santé, ont perdu la bataille parlementaire, mercredi. Le durcissement de leur cadre réglementaire, entériné par la proposition de loi du sénateur UMP Jean-Pierre Fourcade (lire ci-dessus), n'a cependant rien de surprenant si l'on considère les réticences d'un certain nombre d'acteurs de la santé à leur égard.

« Il est vrai qu'à partir du moment où les réseaux mettent en tension fournisseurs et acheteurs, ils parviennent à négocier les prix, avance Michel Chassang, président du CSMF, le premier syndicat des médecins libéraux. Mais il ne faut pas oublier que ce sont des structures à but lucratif. Dans le cas de l'assurance privée, engranger des bénéfices est même l'unique objectif. » D'où un autre reproche : celui d'une moindre qualité des prestations. « Si une mutuelle conventionne dix médecins sur une ville, ce ne seront pas les meilleurs, mais les moins chers », estime Michel Chassang, dont l'organisation défend l'idée d'un conventionnement collectif, c'est-à-dire avec les syndicats des professionnels (dentistes, opticiens, etc.).

Jean-Loup Durousset, président de la Fédération de l'hospitalisation privée, prône aussi le conventionnement collectif, ne serait-ce que pour mettre fin aux dérives. « On a vu des mutuelles rembourser à 100 % sur Saint-Étienne mais à 200 % sur Lyon, parce qu'elles voulaient être plus attractives sur Lyon », rapporte-t-il. Puis, « les bons acteurs ne conventionneront jamais », souligne-t-il. Difficile en effet de comprendre quel intérêt aurait un chirurgien aux compétences recherchées ou une entreprise leader sur son marché à entrer dans cette logique.

Du côté de l'assurance-maladie, la prudence est de mise. « Même s'ils sont utiles, on sait qu'il y a en France des réseaux dont les coûts et la qualité sont très variables », a indiqué le directeur de la Cnamts, Frédéric Van Roekeghem, devant l'Association des journalistes de l'information sociale (Ajis), mardi. Sara Sampaio