La Cnam débusque les fraudeurs

Chaque année, l'assurance-maladie rembourse des soins à hauteur de 125 milliards d'euros et, compte tenu des montants en jeu, a intensifié depuis trois ans ses efforts de lutte contre la fraude. En 2008, elle a réalisé 132 millions d'euros d'économies. Pas de quoi équilibrer ses comptes, tant s'en faut, mais ce résultat dépasse son objectif initial de 110 millions d'euros. « Au total, depuis 2005, les économies directes s'élèvent à près de 360 millions d'euros, ce qui équivaut à la prise en charge de 210.000 assurés pendant une année », s'est félicité hier le directeur de la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam), Frédéric Van Roekeghem. La Cnam cible à la fois les assurés, les employeurs et les professionnels de santé, et ses plaintes ont abouti l'an dernier à 230 condamnations pénales, avec des peines de prison à la clé atteignant en moyenne huit mois (ferme et avec sursis). L'auteur de fausses prescriptions médicales contribuant à un trafic de stupéfiants a ainsi été condamné en septembre dernier à deux ans de prison ferme. SanctionsLes plaintes de la Caisse se sont également traduites par 289 interdictions d'exercer à l'encontre des professionnels de santé auteurs de fraudes. En montant, l'un des principaux postes d'économie (33 millions d'euros) concerne le contrôle de la tarification à l'activité (T2A) à l'hôpital. 458 établissements, publics et privés, ont été contrôlés et 41 d'entre eux sanctionnés, le plus souvent pour la facturation d'hospitalisations qui n'avaient pas lieu d'être (par exemple le retrait d'un plâtre ou d'une verrue) ou pour des doubles facturations. Autre secteur propice aux abus : la chirurgie esthétique. 21.000 interventions ont été contrôlées en amont par la Cnam pour vérifier qu'elles relevaient bien de la chirurgie réparatrice et non esthétique (non remboursée). Le taux de refus a dépassé les 20 %, pour une économie de 11 millions d'euros.