Assurance-maladie : retrouver l'équilibre financier est une urgence

Pour les hommes politiques, la réforme du financement de l'hospitalisation est devenue une sorte de nouveau tabou français - qui vaut autant pour la majorité (repoussant à 2018 l'application complète de la tarification à l'activité, laquelle conditionne les financements de l'hôpital public à ses activités réelles) que pour l'opposition (dont le principal candidat rejette la convergence des tarifs entre hospitalisation publique et privée, pourtant porteuse d'économies équivalant à 75 % du déficit de la Sécurité sociale !).

Cependant, réalistes, les Français connaissent les graves menaces planant sur la pérennité du financement de leurs soins hospitaliers (63 % des dépenses de santé). Entre le risque d'une dégradation de la note de la France et le plafond européen d'un déficit à 3 % du PIB, notre pays ne pourra plus avoir un « trou » de 10 milliards d'euros à la Sécurité sociale. Un débat politique de fond est incontournable : 98 % des Français veulent que l'avenir de notre système de santé soit un des enjeux de la prochaine campagne présidentielle (sondage Ipsos, avril 2011).

La Fédération de l'hospitalisation privée veut participer à ce débat, poser les bonnes questions, porter des propositions pour sauvegarder un modèle solidaire auquel nous sommes tous attachés. Elle est légitime à le faire : les cliniques et hôpitaux privés assurent 60 % de l'ensemble des interventions chirurgicales, accueillent 2 millions de patients dans leurs services d'urgence, sont en pointe dans la lutte contre les dépressions, garantissent la fluidité de la filière de soins grâce à leurs établissements de soins de suite et de réadaptation.

Trois mesures auront des effets salutaires sur l'avenir de l'hospitalisation au service de tous les Français.

D'une part, l'État doit aller au bout de la réforme du financement des hôpitaux et appliquer la convergence totale (des tarifs, qui rejoindraient ceux des cliniques). En période de crise, on ne peut plus raisonner sur les moyens attribués aux établissements publics sans les adosser à leur activité réelle. De même qu'il n'est plus acceptable que les hôpitaux publics réclament, cette semaine encore, 1 à 2 milliards supplémentaires parce qu'ils ont notamment souscrit des emprunts toxiques ! L'enjeu est de faire mieux avec moins. La culture de l'efficience est appliquée depuis des années dans les établissements privés. L'avenir de l'hôpital public dépend du respect de ces règles élémentaires de bonne gestion. Il faut mener jusqu'à son terme l'application de la loi de 2004, créant la tarification à l'activité (T2A), et engager, dès 2012, la convergence tarifaire. Il y a à la clé un gain de 8 milliards d'euros sur les seules activités de court séjour.

D'autre part, l'État doit restructurer les établissements dont les activités sont insuffisantes. Lorsque l'activité d'un service est trop faible, la sécurité des soins n'est plus garantie. Rien ne justifie que l'on maintienne de petits hôpitaux, forcément coûteux, où la prise en charge des patients n'est pas optimale. Pour allier innovation et réactivité, il faut repenser la taille des établissements de soins en médecine chirurgie obstétrique (MCO) et fixer un seuil minimal de lits. Les cliniques et hôpitaux privés ont déjà fait, au prix de lourds efforts, le choix qualitatif de se restructurer. En vingt ans, on compte 44 % de cliniques MCO en moins.

L'hospitalisation privée collabore déjà avec les hôpitaux publics pour apporter des réponses efficientes dans les différents territoires. Des expériences réussies se multiplient et montrent la voie, qu'il s'agisse de sites hospitaliers partagés ou d'expertises médicales mises en commun.

Enfin, il faut clarifier le rôle de l'État. À travers le ministère de la Santé, il a un rôle essentiel de régulateur. Il autorise les projets, fixe les normes, contrôle les établissements. Il est un gestionnaire plus contestable. À partir du budget voté par le Parlement, le ministère répartit les ressources, avec bienveillance pour les hôpitaux publics (qu'il considère comme ses établissements) et au détriment des établissements associatifs et privés. Ce faisant, il est juge et partie. Cela explique sa faiblesse quand les budgets de l'hospitalisation publique dérapent et sa difficulté à lui demander de juguler ses déficits (510 millions d'euros en 2010).

Pour devenir impartial, l'État doit confier le rôle de gestionnaire à un autre opérateur, par exemple, au ministère du Budget. Ainsi cessera la schizophrénie d'un ministère de la Santé qui, d'un côté, fixe des objectifs budgétaires à ses hôpitaux publics et, de l'autre, trouve les crédits supplémentaires pour combler les déficits.