Assurance santé : bientôt plus de transparence ? Tous les engagements des professionnels

Entre les répercussions des déremboursements de la Sécu sur les prix, la publication d'une étude de l'UFC-Que choisir et l'inquiétude des Français concernant la prise en charge grandissante des dépenses de santé, les complémentaires santé ne cessent d'être au coeur du débat. L'éclaircie dans ce ciel nuageux percera ce jeudi, au matin. D'après nos informations, l'Unocam (Union nationale des organismes d'assurance-maladie complémentaire) se rend en effet au ministère de la Santé pour présenter à plusieurs interlocuteurs, dont un représentant de la Cnam (Caisse nationale d'assurance-maladie) et du CISS (Collectif interassociatif sur la santé) un projet de simplification des contrats santé.

L'objectif : améliorer la lisibilité des tableaux de garanties afin de permettre au grand pulic de comparer plus facilement les contrats entre eux. Cette démarche n'est pas sans rappeler l'uniformisation de certains termes techniques exigées par la loi Lagarde sur le crédit à la consommation, le projet de réforme des contrats de syndics, ou, plus récemment, les mesures proposées par le CCSF (Comité consultatif du secteur financier) pour rendre les tarifs bancaires moins opaques. Des recommandations que les établissements se sont engagés à suivre.

Cette fois encore, l'autorégulation est de mise : les professionnels prennent les devants pour éviter le risque de voir le gouvernement légiférer. « Attention, il ne s'agit pas de tout changer du jour au lendemain prévient Fabrice Henry, président de l'Unocam. Mais c'est déjà une première avancée. » De fait, les couvertures des complémentaires sont difficilement abordables pour le néophyte. Exprimés en pourcentage du « tarif de convention », du « ticket modérateur », ou du plafond de la Sécurité sociale, les montants de remboursement ne parlent guère aux assurés. Et les exemples donnés dans les dépliants sont précisément choisis pour mettre en valeur le contrat.

Les membres de l'Unocam, soit la quasi-totalité des assureurs et mutuelles (via la FFSA, le GEMA, etc.), promettent de signer trois documents. Les deux premiers n'engagent pas à grand-chose : un glossaire des termes employés et un guide pour bien choisir sa complémentaire. Le troisième est plus intéressant. Les professionnels s'engageront à améliorer la lisibilité des contrats, notamment sur l'expression des garanties (lire le détail des annonces ci-dessous)..

La mise en application s'échelonnera sur toute l'année 2011, puisque les assureurs envoient les nouveaux dépliants à la date anniversaire de la souscription alors que les mutuelles doivent notifier tout changement en assemblée générale.

Les détails de la déclaration commune

1) Le constat

Assureurs et mutuelles reconnaissent, dans un premier temps, dans cette déclaration que « l'accès de la population à une complémentaire santé adaptée à ses besoins nécessite une compréhension approfondie des garanties qui lui sont offertes » et que les organismes doivent « assumer une information claire, sincère et aussi exhaustive que possible à l'égard de leurs adhérents et assurés ».

Ils reconnaissent également que la « lisibilité des garanties offertes par la complémentaire santé a diminué à mesure que les prestations offertes par l'assurance maladie obligatoire se sont complexifiées ».

2) Les propositions

Afin d'améliorer la lisibilité et la transparence, les organismes s'engagent sur plusieurs points, même si le terme « de préférence » est souvent employé dans le document, ce qui limite parfois la portée du texte. Parmi eux, on peut noter :

- L'utilisation uniforme des termes du glossaire pour que l'assuré puisse plus facilement comparer

- Les plafonds et les limites d'une garantie exprimée sous forme de forfait en euros doivent être indiqués

- Les termes, souvent employés de « tarif de convention » ou de « tarif d'autorité » doivent disparaître au profit de la « base de remboursement » de la Sécu. Souvent, les garanties sont exprimées en % de cette base de remboursement. Il faut toujours préciser si le remboursement de la Sécu est inclus ou non dans ce chiffre (ce qui est déjà presque toujours le cas depuis quelques années).

- Lorsqu'une prestation est entièrement prise en charge par la Sécu et ne supporte pas de dépassements d'honoraires, le contrat ne peut l'indiquer comme couverte par la complémentaire santé. C'est le cas de certains frais hospitaliers, pris en charge à 100% et parfois décrit comme remboursés en « frais réel » par les contrats.

- Inversement, lorsque le remboursement de la Sécu est très faible, les contrats s'engagent à ne pas exprimer la garantie sous forme de multiple de la base remboursable, qui est de nature à tromper l'assuré. Par exemple, la base de remboursement (ou Tarif de Convention, TC) pour des montures de lunettes s'élève à 2,84 euros. Une garantie égale à 300% du TC est généralement considérée comme une très bonne couverture. Mais, dans cet exemple, cela correspond à un remboursement d'à peine... 8,52 euros (3 x 2,84). La plupart des contrats expriment toutefois déjà les garanties optiques en forfait annuel en euros.

- Les références au plafond de la sécurité sociale doivent être abandonnées au profit de forfait annuels en euros. Si certains contrats utilisent cette notion, c'est qu'elle permet de réévaluer automatiquement la garantie (ce plafond est révisé par la Sécu chaque année en fonction de l'indice des prix), sans avoir à modifier et réimprimer les dépliants. Cette forme d'expression des garanties est donc souvent utilisée dans le cadre des contrats collectifs. Ici, on va vers plus de clarté mais en prenant le risque que le forfait ne soit pas réévalué au fil des ans.

- Chaque garantie devra faire l'objet d'un exemple. Reste que les exemples choisis ne sont pas, pour l'heure, uniformisés. Les contrats pourront donc prendre ceux qui mettent en valeur leurs garanties.

3) L'avenir

Les fédérations membres de l'Unocam (CTIP, FFSA, GEMA, FNMF, FNIM) « conviennent de faire annuellement un bilan de l'application de la présente Déclaration. A cette occasion, elles examineront s'il convient au regard des évolutions, législatives, réglementaires ou institutionnelles de l'année écoulée d'adapter les documents qui y sont annexés »