Pourquoi souscrire une complémentaire santé en cas d’ALD ?
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Une affection de longue durée (ALD) désigne une maladie nécessitant un traitement prolongé et des soins particulièrement coûteux. Lorsqu’elle est reconnue par l’Assurance Maladie, elle peut ouvrir droit à une prise en charge spécifique des soins liés à cette pathologie.
Il existe toutefois plusieurs catégories d’ALD, avec des niveaux de remboursement différents selon la situation du patient.
Les ALD exonérantes
Les ALD exonérantes permettent une prise en charge à 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale pour les soins directement liés à la maladie. On parle alors d’exonération du ticket modérateur. Ces ALD regroupent notamment :
Parmi les pathologies fréquemment concernées figurent par exemple certains cancers, le diabète, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques ou encore certaines insuffisances cardiaques et respiratoires sévères1.
Les ALD non exonérantes
Certaines affections de longue durée ne donnent pas droit à une prise en charge à 100 %. Les soins restent alors remboursés aux taux habituels de l’Assurance Maladie.
Ces ALD non exonérantes concernent des maladies ou situations nécessitant un suivi médical prolongé pendant plus de six mois, sans pour autant ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur.
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Quels soins sont réellement remboursés à 100 % ?
Dans le cadre d’une ALD exonérante, seuls les soins, examens, consultations et traitements directement liés à la pathologie sont pris en charge à 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale. Pour distinguer les soins liés à l’ALD des autres dépenses de santé, le médecin utilise une ordonnance spécifique appelée “ordonnance bizone”2.
Cette ordonnance comporte deux parties :
Même lorsqu’une ALD exonérante ouvre droit à une prise en charge à 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale, certains frais peuvent continuer à générer un reste à charge. Une complémentaire santé peut permettre de compléter certains remboursements.
Les dépassements d’honoraires
Les dépassements d’honoraires figurent parmi les frais les plus fréquemment concernés. Lorsqu’un professionnel de santé applique des tarifs supérieurs au tarif de convention de la Sécurité sociale, la différence peut rester à la charge du patient. Cela peut notamment concerner certains spécialistes exerçant en secteur 2 ou certaines consultations hospitalières.
Selon les garanties souscrites, une complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements d’honoraires. Les remboursements sont généralement exprimés en pourcentage du tarif de convention. Par exemple, une garantie à 200 % signifie que le remboursement total peut atteindre jusqu’à deux fois le tarif de convention, déduction faite du remboursement de l’Assurance Maladie.
Le forfait hospitalier
Même en cas d’ALD exonérante, le forfait hospitalier reste généralement à la charge du patient lors d’une hospitalisation de plus d’une journée.
Ce forfait correspond à la participation aux frais d’hébergement et d’entretien pendant l’hospitalisation. Le contrat complémentaire santé souscrit peut prévoir sa prise en charge totale ou partielle.
Les soins et dépenses non liés à l’ALD
Les soins sans lien avec l’affection reconnue en ALD continuent d’être remboursés aux taux habituels de l’Assurance Maladie.
Parmi les dépenses fréquemment concernées figurent :
Une complémentaire santé peut alors intervenir pour compléter ces remboursements et limiter le reste à charge selon les garanties prévues au contrat.
Les frais qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie
Certaines dépenses peuvent également rester partiellement ou totalement exclues des remboursements de l’Assurance Maladie, même en ALD.
Cela peut notamment concerner :
Le niveau de prise en charge dépend alors des garanties prévues par la complémentaire santé souscrite.
Vérifier la prise en charge des dépassements d’honoraires
Les consultations de spécialistes ou certains actes techniques peuvent entraîner des dépassements d’honoraires importants selon les professionnels consultés.
Avant de souscrire ou de modifier un contrat, il peut être utile de vérifier :
Prendre en compte les besoins liés à l’hospitalisation
Certaines pathologies reconnues en ALD peuvent entraîner des hospitalisations régulières ou des séjours plus longs. Dans cette situation, plusieurs garanties peuvent être particulièrement utiles selon les besoins du patient :
Vérifier les garanties pour les équipements et soins récurrents
Selon la pathologie concernée, le parcours de soins peut également entraîner des dépenses récurrentes liées aux dispositifs médicaux, aux équipements spécifiques, aux soins paramédicaux ou à certains examens réguliers. Le niveau de prise en charge prévu par la complémentaire santé peut alors influencer le montant du reste à charge.
Anticiper les soins sans lien avec l’ALD
Même lorsqu’une ALD ouvre droit à une prise en charge renforcée, celle-ci ne concerne que les soins, traitements et examens en lien direct avec la pathologie reconnue dans le protocole de soins. Les autres dépenses de santé (consultations pour une pathologie sans lien avec l’ALD, médicaments non liés, soins courants, etc.) continuent d’être remboursées aux conditions habituelles de l’Assurance Maladie, c’est-à-dire selon les taux classiques.
Optique, dentaire, consultations courantes ou hospitalisations sans lien avec l’ALD peuvent également générer un reste à charge. Une couverture équilibrée ne repose donc pas uniquement sur les garanties liées à la pathologie reconnue en ALD. Ainsi, la souscription d’une complémentaire santé adaptée reste essentielle pour limiter le reste à charge.
Réévaluer régulièrement sa couverture santé
Les besoins de santé peuvent évoluer au fil du temps, notamment en cas de changement de traitement, d’hospitalisation ou de suivi médical plus fréquent.
Comparer régulièrement les garanties prévues par son contrat permet ainsi de vérifier que le niveau de couverture reste cohérent avec les dépenses de santé réellement engagées et les besoins du parcours de soins.
Sources : 1 service-public.fr; 2 ameli.fr
Comment choisir une complémentaire santé adaptée en cas d’ALD ?