Sécu  : les pistes d'économies de l'assurance-maladie

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La préparation du budget de la Sécurité sociale pour 2010 s'annonce particulièrement difficile, tant les comptes de l'assurance-maladie devraient être dégradés en raison de la crise économique et de l'effondrement des recettes. La direction de la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) vient toutefois de boucler ses propositions de pistes d'économies, qu'elle soumettra jeudi à son conseil. Elle y estime que le taux de croissance annuel spontané des dépenses de l'assurance-maladie s'établira à + 3,7 % en moyenne sur la période 2009-2012, en volume, soit environ + 4,2 % en tenant compte des évolutions de prix des prestations. Comme le gouvernement entend cantonner l'évolution des dépenses autour de + 3,3 %, la Cnam devra trouver environ 1,5 milliard d'euros d'économies. Le déficit de la branche maladie devrait alors avoisiner en 2010 les 15 milliards d'euros.Le bouclier sanitaire, piste de réforme récurrente, initialement portée par Martin Hirsch pour plafonner les dépenses de santé restant à la charge des patients, « ne résout pas la question de la dynamique des dépenses », avance la Cnam, pour qui « le bouclier sanitaire ne saurait constituer, en lui-même, une solution de rééquilibrage structurel ». En revanche sont visées les indemnités journalières (IJ) versées lors d'arrêts de travail. Ces IJ, qui représentent plus de 10 milliards d'euros pour le régime général de la Sécu, ont progressé de 7,7 % (en remboursements) de janvier à mai 2009. La Cnam propose de mener des actions auprès des employeurs, pour les informer de taux éventuellement atypiques d'arrêts de travail dans leur secteur d'activité « et envisager en concertation avec les différents acteurs de l'entreprise un plan d'actions ». Les branches de la construction, de la restauration ou de la santé et de l'action sociale sont particulièrement concernées, avec des taux d'IJ ramenés à la masse salariale de plus de 2 %, contre 1,6 % pour l'industrie manufacturière ou 0,8 % pour les activités financières. L'assurance-maladie entrevoit également des marges de man?uvre dans les disparités géographiques élevées de durée d'arrêt de travail pour une même maladie.DisparitéLa Cnam souligne également d'importants écarts de productivité parmi les hôpitaux, note des « prestations homogènes facturées à des tarifs différents » dans le secteur hospitalier et souligne que « les enjeux pour les comptes de l'assurance-maladie sont considérables ». Autre source d'économies envisagée : les soins de suite et de réadaptation, la Caisse s'interrogeant sur « l'existence éventuelle de disparités de pratiques et d'excès d'offre ». De même, la Cnam souhaiterait encourager les dialyses à domicile, qui coûtent un tiers moins cher, ce qui pourrait représenter à terme plus de 100 millions d'euros d'économies, ou des actions sur les soins de kiné (dont les traitements varient fortement d'un département à l'autre), sur les différences de prescriptions et de pratiques individuelles selon les médecins, ou encore sur les transports de malades. Enfin, des pistes régulièrement exploitées car très efficaces pourraient être à nouveau mises à profit, comme de jouer sur les dépenses de médicaments et notamment sur leurs prix. Véronique Chocro

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