Depuis que la Cour suprême a déclaré que la réforme de la santé du président Obama était constitutionnelle, ses partisans travaillent à sa mise en place. Quant aux Républicains, ils ont juré de démanteler le Affordable Care Act s'ils gagnent les élections bien que Mitt Romney ait doté le Massachussetts d'un système similaire lorsqu'il en était gouverneur. La réforme a trois objectifs principaux : améliorer l'accès à l'assurance maladie pour les 50 millions d'Américains qui en sont privés, mais aussi améliorer les soins et enrayer l'explosion des dépenses de santé.

Améliorer l'accès à la santé

Pour le premier objectif, c'est presque gagné. On estime que, à l'entrée en vigueur de la loi en 2014, 32 millions d'Américains supplémentaires auront accès à une assurance maladie grâce à la mise en place dans chaque Etat de ces "exchanges", des places de marché où les particuliers pourront acheter leur assurance grâce à des subventions si besoin. Il faudra du recul pour évaluer le second objectif.

Assurer le long terme

Pour les autres objectifs, c'est plus incertain. "Nous devenons le dernier pays industrialisé à nous rapprocher des 100% de la population couverte par une assurance santé », ironise Steve Shortell, le doyen de l'Ecole de Santé Publique à l'université de Berkeley. « Mais  le Affordable Care Act sera-t-il tenable à long terme ? Nous dépensons 18% du produit intérieur brut dans la santé, deux fois plus que les autres pays comparables. Et pourtant, nous ne sommes pas une nation en bonne santé. » 

L'expert en santé publique rappelle qu'on vise trois milliards de dollars de réduction des dépenses de santé d'ici 2020. « Nous avons un système de santé qui date du 19ème siècle. Le seul espoir est de réduire les dépenses en changeant nos comportements. Il faut en finir avec la dépendance au médecin et former des éducateurs en santé, utiliser les nouvelles technologies et mettre en place des soins plus rentables. » Il semble envier les pays européens où des gouvernements centraux imposent une volonté nationale.

La question Medicare

Car cette réforme de la santé va se jouer état par Etats. Une préoccupation majeure est le Medicare, l'assurance des plus démunis qui est qui est co-financée par le gouvernement fédéral et les états. La réforme d'Obama espérait étendre Medicare. Pour adoucir la pilule, la loi promettait que le gouvernement fédéral couvrirait 100% des coûts associés à cette extension pendant cinq ans, puis 90% des coûts dans le futur. Les Etats récalcitrants perdraient tous leurs financements. La Cour suprême a jugé que cette mesure était coercitive et les Etats ne seront pas obligés de s'exécuter. Déjà la Floride et le Texas ont déclaré qu'ils ne participeraient pas. Or, les chiffres démontrent que 17 millions des 32 millions de nouveaux assurés seraient pris en charge à travers Medicare.

Les lobbies à l'affût

Selon Steve Shortell, les lobbies pharmaceutiques et médicaux avec lesquels Obama avait dû négocier en 2010 s'affairent de nouveau. Les calculs vont bon train : on estime que 4 millions d'Américains préféreront payer la pénalité prévue pour ceux qui refusent d'acheter une assurance maladie. Quant à ceux qui sont malades, ils seraient 99% à vouloir se munir d'une assurance contre 24% pour ceux qui sont en bonne santé.