Présidentielle américaine : Boston, là où tout a commencé pour l'Obamacare

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Selon les chiffres disponibles, la réforme a permis à 18 millions de personnes non-couvertes de l'être, faisant passer le pourcentage de non-assurés de 16% en 2010 à 8,6% actuellement, un plus-bas historique. (Photo: le Dr Patrick Perri, à g., examine le bras abîmé de John Matwichuk dans le cadre du Programme d'assistance et de soins aux sans-domicile-fixe de Boston, le 15 décembre 2010).
Selon les chiffres disponibles, la réforme a permis à 18 millions de personnes non-couvertes de l'être, faisant passer le pourcentage de non-assurés de 16% en 2010 à 8,6% actuellement, un plus-bas historique. (Photo: le Dr Patrick Perri, à g., examine le bras abîmé de John Matwichuk dans le cadre du Programme d'assistance et de soins aux sans-domicile-fixe de Boston, le 15 décembre 2010). (Crédits : Reuters)
[ Série 1/10 ] A l'occasion de la campagne de l'élection présidentielle aux Etats-Unis, "La Tribune", le journal des métropoles, propose de vous embarquer pour un "road movie" à travers plusieurs villes pour aller à la rencontre des citoyens d'un pays en plein changement. Aujourd'hui, Boston.

Depuis l'élection de Barak Obama en 2008, en pleine crise économique, l'Amérique a changé. Si, en huit ans, elle s'est relevée, tous les Américains ne ressentent pas de la même façon les effets de la croissance retrouvée. Perte de repères, anxiété face à la menace - devenue réalité pour certains - d'un déclassement économique et social, violence et racisme renouvelés, irruption du terrorisme "local", paralysie à Washington et polarisation politique, sans oublier les problèmes d'immigration, de santé, d'éducation, de droit à l'avortement et de droits civiques : l'Amérique traverse une crise existentielle. Nous l'avons parcourue, de ville en ville, pour prendre son pouls et battre la campagne avec les deux candidats à la présidentielle. Une femme, Hillary Clinton, attendue au tournant de sa longue carrière politique - y compris par certains électeurs démocrates qui ne lui font pas confiance -, face à un milliardaire, que de nombreux républicains bon teint détestent, mais qui a réussi à battre tous les candidats de l'establishement lors de la primaire. Oui, décidément, l'Amérique change. L'Amérique est "on the move", même si nul ne sait où elle arrivera le 8 novembre prochain, à l'occasion de la première élection "post-American dream".

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[ BOSTON, CAPITALE DU MASSACHUSETTS ]

La réforme de l'assurance maladie, baptisée Obamacare, fait partie des sujets qui divisent l'Amérique. Les républicains ont toujours été contre, et leur candidat, Donald Trump, veut l'abolir pour la remplacer par quelque chose de "génial". Qui pourrait priver jusqu'à 25 millions de personnes de couverture médicale...

"Nous allons l'annuler et la remplacer par un truc génial !"

Donald Trump, candidat républicain à l'élection présidentielle américaine du 8 novembre prochain, n'en fait pas mystère : pour lui, la loi sur la réforme de la santé, dite Obamacare, honnie par les républicains avant même que le président Obama appose finalement sa signature sur le texte, le 23 mars 2010, est une hérésie. Elle permet pourtant d'assurer un maximum de personnes, dans un pays qui s'appuyait auparavant (sauf pour les personnes âgées et les plus démunis) sur la générosité des entreprises à offrir une telle couverture, ou sur la décision individuelle d'en souscrire une.

Par quoi Trump remplacerait-il le dispositif, qui s'est mis progressivement - et péniblement - en place ? C'est plus mystérieux. Certes, il a bien accolé son slogan de campagne "Make America Great Again" à une nouvelle réforme, qui s'appellerait, on s'en doute, "la réforme de la santé pour redonner toute sa grandeur à l'Amérique", mais, à part cela, il a été, comme sur nombre d'autres dossiers, assez chiche en détails.

Trump veut alléger les contraintes des labos pharmaceutiques

On sait seulement qu'il veut la fonder sur la "libre concurrence" et alléger les contraintes pour les laboratoires pharmaceutiques étrangers (sans doute dans le but de réduire les prix, plus élevés qu'en Europe, pour les médicaments), tout en aidant les pauvres, à travers "un genre de plan vraiment bien avec les hôpitaux" pour couvrir les coûts...

Quelles que soient les critiques et les difficultés de mise en place, en particulier pour les plateformes visant à comparer et choisir son assurance, désormais obligatoire pour chaque habitant, à titre personnel ou via un employeur (pour les salariés à plein temps), il n'en reste pas moins que, selon les chiffres disponibles, la réforme a permis à 18 millions de personnes non-couvertes de l'être, faisant passer le pourcentage de non-assurés de 16% en 2010 à 8,6% actuellement, un plus-bas historique. Un progrès indéniable, pour la population comme pour la société. Or, selon un sondage Gallup réalisé à la fin août 2016, 51% des Américains s'opposent encore à la réforme, tandis que 44% la soutiennent.

La liberté individuelle serait-elle le contraire de solidarité?

Pourquoi un tel rejet ? « Certains confondent symbole et réalité », explique le professeur Alan Sager, spécialiste des politiques de santé à l'Université de Boston. Autrement dit, c'est parce que la réforme a été initiée par Obama qu'ils la refusent... D'autres critiquent l'obligation de s'assurer, dans un pays qui chérit la liberté individuelle. Enfin, d'aucuns avancent les difficultés rencontrées par les compagnies d'assurances à s'adapter, certaines ayant mis la clé sous la porte, pour prédire une implosion du système.

Faut-il pour autant l'abandonner ? Si l'Obamacare venait à être détricoté par un prochain président républicain (avec l'aide d'un Congrès de même majorité), comme le souhaite Donald Trump, jusqu'à 25 millions de personnes pourraient perdre leur couverture, selon une étude publiée en septembre 2016 par deux instituts de recherche indépendants, la Rand Corporation et le Commonwealth Fund. Pis, les primes d'assurance augmenteraient, affectant principalement les faibles revenus. Quant au déficit fédéral, il pourrait enfler de 41 milliards de dollars supplémentaires. En revanche, toujours selon les deux instituts, les propositions d'Hillary Clinton réduiraient encore plus le nombre de non-assurés (- 9,1 millions). La candidate démocrate concède que le nouveau dispositif n'est pas parfait, mais elle veut approfondir, pour s'assurer, comme Obama lui-même, qu'il passe à la postérité et reste l'un de ses legs. Elle sait de quoi elle parle, puisqu'elle s'était elle-même essayée à la réforme, en 1993, en tant que conseillère de son mari, le président Bill Clinton. Echec retentissant.

Aujourd'hui, elle propose d'octroyer des crédits d'impôts pour aider au paiement des primes d'assurance, ainsi qu'un système d'assurance public en option. Obama avait envisagé cette deuxième possibilité, pour ensuite l'abandonner face à la fronde, orchestrée par les républicains.

Une réforme initiée par un républicain

Pourtant, tout a commencé avec un républicain, Mitt Romney, gouverneur du Massachusetts de 2003 à 2007, avant d'être le candidat malchanceux face à Barack Obama lors de la présidentielle de 2012. C'est en effet Romney qui a initié une réforme - inédite à l'époque - de l'assurance maladie dans cet Etat du nord-est du pays, offrant une couverture quasi-universelle grâce à des subventions et à une obligation individuelle de souscrire une assurance. Si le vent s'engouffre toujours, durant les hivers glacés, entre les gratte-ciel du centre financier de Boston, où nombre de compagnies d'assurances ont pignon sur rue, la loi, passée en 2006, n'a pas décoiffé autant que l'Obamacare, pourtant inspirée de cette première initiative.

« Nous avions un gouverneur républicain intéressé par l'idée d'étendre la couverture santé à ceux qui ne pouvaient pas s'en offrir une ou qui choisissaient de ne pas en avoir. Or, s'ils se retrouvaient aux urgences, les hôpitaux y étaient de leur poche », se souvient le professeur Sager. « Il fallait donc que tout le monde participe au financement. »

Des hôpitaux eux aussi en meilleure santé

Aujourd'hui, selon le Bureau national de recherche économique, la réforme dans le Massachusetts a permis une réduction de 36% des hospitalisations de patients non assurés. Et le recours aux urgences a lui aussi diminué. Bref, personne, à Boston comme dans le reste de l'Etat, ne se plaint de la réforme...

Qu'adviendra-t-il au niveau national ?

« Même avec un président républicain, je ne suis pas sûr que l'Obamacare sera abandonné, prédit le professeur de l'Université de Boston. C'est toujours compliqué de retirer un avantage auquel les citoyens se sont habitués. De plus, les hôpitaux, des structures souvent dirigées par des républicains, en pâtiraient. »

Certains élus républicains ont déjà laissé entendre qu'ils étaient prêts à discuter pour affiner l'Obamacare, d'autant qu'ils voient les bénéfices dans leur propre Etat. « De toute façon, ils n'ont rien pour la remplacer », conclut Alan Sager. Mais, le "truc génial" de Trump ? Personne n'y croit...

Par Lysiane J. Baudu

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>POUR ALLER PLUS LOIN

[ VIDEO ] "Hello Boston ! " Le discours de Barack Obama, le 30 octobre 2013, à Boston, pour défendre sa loi dite Obamacare mais aussi critiquer les retards qui, à l'époque, entravent sa mise en oeuvre. Ce discours démocrate se déroule symboliquement à Faneuil Hall, là où, en 2006, le républicain Mitt Romney signa une loi avant-gardiste instaurant une couverture santé pour la plupart des habitants de l'Etat du Massachusetts. (34 min, en anglais)

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