La crise ne remet-elle pas en cause tout le budget de la sécurité sociale ? L'objectif de retour à l'équilibre de l'assurance maladie en 2011 est-il tenable ?

Nous avons conçu ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 en tenant compte de la dégradation de la situation économique. Pour l'assurance maladie, j'ai présenté un projet de PLFSS avec un déficit de 3,4 milliards. Cela reste compatible avec un retour à l'équilibre en 2011. Des mesures très fortes de long terme, initiées l'an dernier, comme le contrat individuel et les nouveaux modes de rémunération des médecins, vont aussi porter leurs fruits. D'autant que la crise touchera moins la branche maladie que les autres branches de la Sécurité sociale, car les dépenses sont moins indexées sur l'inflation.

Un des problèmes récurrents de l'assurance maladie est que les économies prévues sont loin d'êtres toutes réalisées...
 

Jusqu'alors, on fixait des objectifs de maîtrise médicalisée, c'est-à-dire des efforts à suivre dans les prescriptions, mais les médecins éprouvaient des difficultés à obtenir les référentiels (les meilleures pratiques) sur les traitements pertinents. C'est pour cela que nous avons fait évoluer le rôle de la Haute autorité de santé l'an dernier pour fournir cette logistique. Elle l'a fait pour le traitement de l'hypertension artérielle a été établi : il est tout à fait normal de commencer le traitement d'une hypertension par certaines molécules avant d'aller tout de suite à la molécule hyper sophistiquée et très chère. Il faudra, en 2009, que les objectifs affichés en matière de maîtrise médicalisée soient mieux respectés que le taux moyen actuel de 60%.

Quelle sera la sanction si les médecins ne respectent pas les recommandations ?
 

Voyons les choses en positif. Respecter les objectifs d'économies de la maîtrise médicalisée, c'est permettre les revalorisations d'honoraire. Le passage de la consultation du généraliste de 22 à 23 euros est entre leurs mains. Si la négociation conventionnelle s'achève en décembre, la revalorisation interviendra éventuellement au début de l'été 2009.

Un an après, quel bilan tirez-vous de la mise en place des franchises médicales, principalement sur les médicaments?

L'économie réalisée grâce à ces franchises sera de 800 millions d'euros sur l'année. Cette somme a contribué au financement en hausse de 1,3 milliard des dépenses pour le traitement de la maladie l'Alzheimer et la lutte contre le cancer. L'un des impacts de ces franchises est le succès remporté par les grandes boîtes de médicaments. Ces grands conditionnements peinaient à décoller, mais sur les six premiers mois de l'année, leur vente a progressé de plus de 8%. Contrairement à ce qu'on a pu entendre, les franchises n'ont pas provoqué de phénomène de renoncement aux soins. Le nombre de boîtes de médicaments sur les six premiers mois de l'année a progressé de 1,2%, comme au cours des années passées. En outre 28,5% des prestations, soit 4,5 milliards d'euros de dépenses, échappent à la franchise. Les plafonds ont également joué leur rôle: selon les régimes, 5 à 6% des assurés ont saturé le plafond annuel de 50 euros à mi-année, une proportion qui atteint 12 à 19% pour les patients en affection de longue durée. De même, plus de 10% des assurés ont saturé au moins une fois le plafond journalier au cours d'un mois.

Un amendement du PLFSS propose de réduire de 65% à 35% le taux de remboursement des cures thermales. Y êtes-vous favorable ?
 

Ce n'est pas ma proposition. Je sais pouvoir compter sur l'engagement de la profession thermale pour démontrer son service médical rendu. J'ai également indiqué que je ne voulais pas de mesures qui pourraient être considérées comme défavorables aux assurés dans ce projet de loi.

Nicolas Sarkozy avait appelé à une réforme du dispositif des affections de longue durée. Quelle évolution allez-vous proposer ?
 

Je veux d'abord réaffirmer que la prise en charge à 100% des maladies graves, chroniques et coûteuses constitue un des piliers de notre système solidaire et qu'il convient de préserver ce progrès considérable. Il s'agit désormais de chercher à soigner mieux ces malades, notamment grâce aux contrats individuels que les médecins traitants pourront bientôt passer avec l'assurance maladie, pour un suivi balisé des maladies chroniques. L'éducation thérapeutique sera aussi développée.

L'obésité est une épidémie qui coûtera très cher à l'assurance maladie. Soutenez-vous les propositions parlementaires de détaxer certains aliments sains et de surtaxer les aliments gras et sucrés ?

La taxe nutritionnelle est intéressante, dans le cadre d'une politique globale de lutte contre l'obésité. Mais dans la situation actuelle financière et économique, elle serait insupportable pour trop de ménages, en particulier les plus fragiles.

Les dépenses de médicaments sont très importantes en France. Comment pouvez-vous favoriser davantage le développement des génériques ?
 

Nous travaillons actuellement avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) pour élargir le répertoire des médicaments qui peuvent être remplacés par un générique, par exemple en y incluant de nouvelles formes pharmaceutiques. Je sais qu'il y a un amendement au PLFSS du rapporteur Yves Bur sur ce thème. Par ailleurs, afin de favoriser l'innovation thérapeutique, je souhaite supprimer par amendement la taxe sur les recherches biomédicales affectées à l'Afssaps, dans le cadre du projet de loi de finances. C'est un signal fort en direction du monde de la recherche pour maintenir et attirer des investissements en France. Elle sera financée par une hausse des autres taxes affectées à l'AFSSAPS.

Comment inciter par ailleurs les médecins à prescrire moins de médicaments, comme l'a suggéré le chef de l'Etat ?
 

En fait, il faut aider les médecins à prescrire mieux, en leur donnant une information objective. Je vais lancer très prochainement un portail public sur le médicament, qui sera commun à toutes les institutions qui produisent des informations - le ministère de la Santé, la Haute autorité de santé, l'assurance maladie...- et qui pourra être consulté par les professionnels de santé et par le grand public. Les praticiens peuvent également s'appuyer sur les logiciels d'aide à la prescription, qui vont se développer. Aujourd'hui, un généraliste prescrit dans une gamme de 200 médicaments, il y a quinze ans, c'était une gamme de 100 médicaments, dans dix ans, ça risque d'être une gamme de 300 médicaments. Enfin, nous poursuivons également notre politique de baisse ciblée des prix des médicaments.

Les contrats individuels entre les médecins et l'assurance maladie prévus pour début 2009, qui prévoient un paiement à la performance, doivent-ils à terme concerner une majorité de médecins?

Je crois que c'est une opportunité formidable de repenser l'exercice médical, mais je ne veux rien con traindre. C'est sur le mode du volontariat. J'ai constaté une soif des jeunes médecins pour ces nouveaux modes de contractualisation avec l'assurance maladie et de rémunération. La dynamique prendra au fur et à mesure de l'installation des jeunes professionnels.

Vous cherchez à rééquilibrer la présence des médecins sur le territoire. Quelle est aujourd'hui la carte des déserts médicaux et des zones surdotées en professionnels de santé?

Nous sommes en train de construire la cartographie du territoire national. Il en ressort que les zones « très sous dotées » en médecins, qui comprennent les zones franches urbaines, concernent 5% de la population française et que 20% de la population réside en zone « sous-dotée ». Par ailleurs, 50% des Français résident en « zones neutres », 20% en zones « sur-dotées » et enfin, 5% en « zones très sur-dotées ». Mon objectif est de mieux répartir l'offre de soins sur le territoire national.

Vous cherchez actuellement à limiter les dépassements d'honoraires. Quels recours pourront avoir à l'avenir les patients face à des dépassements excessifs ?
 

Un projet de décret, actuellement en Conseil d'Etat, va organiser le circuit des pénalités. Les malades saisissaient déjà bien plus souvent les caisses primaires d'assurance maladie que le conseil de l'ordre des médecins pour contester les dépassements. Prochainement, l'assurance maladie pourra prononcer des sanctions administratives et financières, mais nous tenons à ce que toute plainte auprès de l'assurance maladie soit transmise au conseil de l'ordre, car c'est son rôle de faire respecter la règle déontologique du tact et de la mesure.

La quasi-totalité des CHU sont aujourd'hui en déficit. Comment vont-ils pouvoir se redresser ?
 

La situation des CHU est contrastée. Certains déficits sont à portée de résolution et il n'y a donc pas de fatalité à avoir besoin d'être aidé. Nous travaillons actuellement avec les CHU pour trouver un équilibre entre responsabilité des gestionnaires et spécificité des établissements. Je veille également à ce que le plan Hôpital 2012 d'aide à l'investissement ne comporte pas d'investissements disproportionnés ou inutiles, parce que mal anticipés.

Ne craignez vous pas les réactions de certaines associations à votre annonce concernant la publicité sur l'alcool ? Allez-vous revoir votre décision?
 

Je suis au côté des associations, comme le montre mes mesures récentes contre l'alcoolisme des jeunes. J'ai aussi voté la loi Evin, mais elle ne pouvait pas prévoir le média internet à l'époque. Nous devons à un secteur économique important un contexte juridique stabilisé, nous pouvons tous le comprendre. C'est pour cela que j'ai indiqué que je ne m'opposerai pas à un amendement s'il respecte mes exigences, qui sont celles de la santé publique. Il s'agit d'encadrer pour mieux protéger, dans le cadre d'un réseau économique et mondialisé. De plus, j'ai d'ores et déjà indiqué que je serai extrêmement vigilante à l'application de toute réforme, ce n'est pas « un chèque en blanc » ! Avec les conditions de principe que j'ai posées, je pense aboutir à un compromis acceptable et équilibré entre la liberté du commerce à l'heure d'internet et les impératifs non négociables de santé publique