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Les craintes relancées après les incidents de radiation au CHU de Toulouse

La Tribune

Publié le 26 mai 2007 à 02:20 - Mis à jour le 23 octobre 2008 à 19:39

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18 juillet 2026

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Les dysfonctionnements en radiochirurgie rencontrées à l'hôpital de Toulouse, sans conséquences avérées, ont réveillé les peurs qui s'étaient manifestées après la mort de quatre patients à Epinal.

Cent quarante cinq patients du CHU de Rangueil, à Toulouse, traités en radiochirurgie, ont reçu des surdoses de radiation entre avril 2006 et avril 2007 sans conséquences avérées, mais la révélation de l'incident a réveillé les peurs qui s'étaient manifestées après la mort de quatre patients à Epinal (Vosges) en 2004/2005. Pour le directeur général du CHU, Jean-Marie Iche, "c'est sans commune mesure avec Epinal".

L'enquête sur l'hôpital d'Epinal avait fait apparaître de graves dysfonctionnements dans l'administration des doses de radiation et des défaillances dans la gestion de la crise. Seize plaintes avaient été déposées, dont cinq pour homicide involontaire et onze pour blessure involontaire. Avec une équipe de radiothérapeutes du CHU de Rangueil, Jean-Marie Iche s'est efforcé de dissocier l'incident de Toulouse de celui d'Epinal en rappelant les faits.

Doté en mars 2006 d'un nouvel appareil de radiochirurgie, le Novatis, de la firme allemande Brainlab, le CHU a procédé à tous les paramétrages concernant les dosages et les a validés. Ce n'est que par hasard lors d'une comparaison des "fichiers de calibration" de ses clients pour l'installation d'un nouveau logiciel que Brainlab s'est aperçue d'un écart entre les doses prescrites et les doses effectivement administrées. Les médecins du Centre de radiochirurgie stéréotaxique (rayonnement de haute énergie sur une lésion intracranienne, NDLR) ont indiqué que malgré l'écart dans le dosage, "aucun effet anormal (n'avait été) constaté", a déclaré à la presse le docteur Igor Latorzeff.

Depuis sa mise en place en avril 2006, 172 patients, suivis pour des tumeurs cérébrales cancéreuses ou bénignes, ont été traités avec l'appareil dont il n'y a que deux exemplaires de ce type en France (Nantes et Toulouse) et 80 dans le monde. Les 145 patients traités avec des "micro-faisceaux" (les seuls à présenter des écarts de dosage) ont, eux, été convoqués pour des entretiens et des examens. Seules cinq personnes, soumises à une "dose maximale tolérable", sont particulièrement suivies pour d'éventuels effets secondaires pouvant affecter notamment la vision, a précisé le radiothérapeute Yves Lazorthes.

Une enquête, ouverte le 3 mai par l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), a confirmé l'"anomalie de calibration" signalée par le fabricant et constaté que "la dose délivrée aux organes lors de l'unique séance de traitement a été plus élevée que celle prescrite".

L'ASN, qui affirme s'être assurée que l'autre appareil, installé à Nantes, ne présente pas d'anomalie similaire, a autorisé le 14 mai la remise en fonctionnement de l'appareillage. La direction de l'hôpital affirme avoir respecté toutes les procédures après la découverte de l'incident et se défend d'avoir cherché à le dissimuler, contrairement à ce qu'affirme le député PS de la circonscription sur laquelle se trouve le CHU, Gérard Bapt.

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