Crash Rio-Paris : le BEA confirme confirme les défaillances techniques et humaines

C?est la fin de trois ans d?enquêtes. Le Bureau d?enquêtes et d?analyses (BEA) a livré son rapport final ce jeudi, lors d?une conférence de presse au Bourget (Seine-Saint-Denis), sur la catastrophe du vol Air France Rio-Paris du 1er juin 2009. Le vol AF447 s?était abimé dans l?atlantique en pleine nuit après avoir décollé de Rio. 228 personnes avaient trouvé la mort ce jour-là. Les boites noires de l?Airbus 330 ont été retrouvées deux ans plus tard, en mai 2011, au fond de l?océan Atlantique.

Aujourd?hui, comme point de départ de l?accident, le BEA retient donc définitivement le givrage des sondes de mesures de vitesse, les "Pitot" de Thales. La mise hors service des sondes a conduit à une "incohérence temporaire entre les vitesses mesurées, vraisemblablement à la suite de l'obstruction des sondes".

Un équipage mal formé ou pas entrainé

Les enquêteurs soulignent la mauvaise réaction de l'équipage face à une situation inhabituelle et une incompréhension totale de la situation. Le président du BEA, Jean-Paul Troadec, affirme que l'équipage avait "perdu le contrôle de la situation". Les pilotes n'ont pas adopté la bonne procédure, ne comprenant même pas que l'avion "décrochait". Le directeur de l'enquête, Alain Bouillards, renchérit : "les pilotes se raccrochent à ce qu'ils suivent habituellement. Les barres sont vertes, elles sont très attractives. Lorsqu'on a perdu conscience de la situation, on se raccroche à ce qu'on a l'habitude de suivre". Les enquêteurs se sont par ailleurs efforcés d'expliquer pourquoi l'équipage n'a pas pris en compte l'alarme de décrochage ("stall"), qui a retenti à de multiples reprises. Cela peut être "la conséquence de l'absence d'identification de l'alarme sonore, de l'apparition au début de l'événement d'alarmes furtives pouvant être considérées comme non pertinentes". Mais surtout, ils notent un défaut de formation des pilotes et de consignes à suivre lors de ce genre de situation.

Le BEA relève qu'une procédure existante relative aux anomalies de vitesse n'était jamais appliquée et donc inconnue des pilotes. Les équipages n?étaient pas correctement formés pour répondre aux problèmes de givrage des sondes "Pitot", pas plus que pour réagir aux anomalies de vitesse. Autre manque de formation : les pilotes n?étaient pas assez entrainés pour un pilotage manuel en haute altitude.

25 nouvelles recommandations

Finalement, le BEA formule 41 recommandations, dont 25 nouvelles. Ces dernières portent sur "la formation et l'entraînement des équipages, l'ergonomie de l'avion, les processus de retour d'expérience, la surveillance de l'exploitant, le déclenchement des secours". Le Bureau estime qu?il faudra notamment "parfaire les connaissances des systèmes avions et la modification de leurs caractéristiques en cas de situation inhabituelle". Le BEA insiste sur la modification des simulateurs de vol qui devront reproduire les situations de risque.

Airbus a immédiatement réagi en promettant de prendre "toutes les mesures" nécessaires pour améliorer la sécurité aérienne. L?avionneur européen précise avoir "déjà commencé à travailler au niveau industriel afin de renforcer les exigences relatives à la résistance des sondes Pitot". Les avocats des familles de victimes, déçues par les conclusions des enquêteurs, soulignent que l'Airbus était réputé commercialement ne jamais pouvoir tomber. Les pilotes n'avaient donc jamais reçu de formation spécifique pour rattraper une telle situation.

Le rapport du Bureau d?enquêtes et d?analyses sera versé à la procédure judiciaire. L?enquête judiciaire se poursuit pour mettre au jour les responsabilités pénales éventuelles. Pour l'instant, Air France et Airbus sont toutes deux mises en examen pour "homicides involontaires" depuis mars 2011.