Les nouvelles thérapies qui arrivent dans nos armoires à pharmacie sont coûteuses. Tellement coûteuses que certains médecins ont vu se développer un phénomène de rationnement. Et qu'un premier mouvement de grogne a enflé autour de la difficulté d'accès au nouveau médicament permettant de guérir l'hépatite C : le Sovaldi (molécule Sofosbuvir). Pour ces patients là, le rationnement du Sovaldi devrait être levé. A l'occasion d'un colloque sur les hépatites virales, Marisol Touraine vient d'annoncer un « accès universel » à ces nouveaux traitements malgré leur prix prohibitif : 40.000 euros en moyenne par traitement.

Face à l'inflation des prix des médicaments, l'Assurance maladie avait déjà tiré la sonnette d'alarme. Car après des années de maîtrise grâce aux génériques et aux déremboursements, les dépenses de médicaments repartent à la hausse, alors même que le déficit de la Sécurité sociale reste vertigineux.

Faute de moyens, la Caisse nationale d'Assurance maladie (Cnam) se serait bien passée de cette inflation, comme elle l'explique dans son rapport annuel de juillet 2015 :

« L'arrivée des nouveaux traitements de l'hépatite C a provoqué une onde de choc dans tous les systèmes de santé. Pour la première fois, la question de l'accès à l'innovation médicamenteuse s'est posée. »

Depuis le début de l'année, certains médecins ont engagé le fer contre l'industrie pharmaceutique. À l'instar de l'appel de 110 cancérologues qui ont dénoncé les prix « exorbitants et non justifiés » des nouveaux traitements anticancéreux. Il faut dire que, avec des traitements d'immunothérapie annoncés autour de 50.000 euros, les médecins comme les patients s'inquiètent. Déjà en 2013, le Centre Léon Bérard, à Lyon, envisageait de ne plus administrer la trabectine (Yondelis) aux patients atteints de tumeurs cancéreuses appelées sarcomes (6.400 euros en moyenne par traitement complet)... avant d'obtenir une aide spécifique de l'Assurance maladie.

Aujourd'hui, certains hôpitaux sont parfois obligés d'arbitrer entre les patients pour administrer les traitements innovants, faute de budget ! Dans un tel contexte, le spectre d'une médecine à deux vitesses se profile de plus en plus sur le système de santé dont sont si fiers les Français. En 2014, les remboursements de médicaments délivrés hors hôpital ont augmenté de 3,8% après des années de stabilité, et le coût des anticancéreux a crû de 8,7%.

L'alerte est si sérieuse - et pas seulement en France - que, voici quelques semaines, François Hollande s'est senti obligé de se saisir du dossier. Dans la revue médicale The Lancet, le chef de l'État a appelé la communauté internationale à « prendre ses responsabilités » en matière de sécurité sanitaire, plaidant une nouvelle fois pour une régulation du prix des médicaments. Au vu de cette levée de boucliers, les prix des innovations pharmaceutiques sont-ils vraiment justifiés ? Menacentils réellement notre système d'assurance santé ? Et comment les prix des médicaments sont-ils décidés ?

En France, ces prix font l'objet d'une recette parfois bien mystérieuse. Concrètement, ils sont négociés entre les laboratoires pharmaceutiques et le Comité économique des produits de santé (CEPS), un organisme interministériel placé sous l'autorité des ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et de l'Économie. Le CEPS est la dernière étape d'un long parcours menant une molécule vers le marché.

Un mode de fixation des prix peu transparent

Pour évaluer un prix, il se fonde sur les avis de la Haute autorité de santé (HAS). La HAS évalue en effet l'efficacité de chaque médicament souhaitant accéder à un remboursement. Mais si un médicament est très innovant et très coûteux, la HAS se prononcera également sur son efficience : c'est-à-dire le rapport coût/efficacité du nouveau traitement en comparaison de ce qui existe déjà. En cas de grande distorsion entre les revendications de prix des laboratoires et le CEPS, la négociation peut bloquer. C'est le cas pour le Sativex, médicament à base de cannabis et proposé pour traiter certains cas de sclérose en plaques (SEP). Le CEPS n'a consenti que 17% du prix demandé par le laboratoire espagnol Almirall, ce que le groupe pharmaceutique n'a pas accepté. En Nouvelle Zélande où il est disponible, notons que la prescription de Sativex représenterait un budget de 1.300 dollars américains par mois !

Hormis quelques blocages de ce type, les négociations aboutissent dans la majorité des cas. Mais elles donnent lieu à des petits « arrangements ». Par exemple, le groupe pharmaceutique peut accepter de reverser une partie du chiffre d'affaires de ses ventes si son traitement est prescrit à plus de patients qu'il ne l'avait prévu. Par ailleurs, le prix affiché sur le médicament est rarement le vrai prix négocié. Si le laboratoire ne veut pas diminuer ses prétentions - pour éviter la répercussion d'une baisse sur ses négociations avec d'autres pays -, le CEPS peut lui proposer une remise ultérieure. Dans ce cas, le labo reversera une partie du produit de ses ventes à l'Assurance maladie pour revenir au tarif négocié, malgré le surcoût affiché.

Enfin, le CEPS développe aussi des contrats de performance en étudiant l'efficacité du produit « en vie réelle ». Autrement dit, en cas d'échec du médicament, les prix sont revus à la baisse et des remises sur le chiffre d'affaires réalisé peuvent être négociées.

« Ces remises représentent 3,2% des dépenses de médicament », précise le Pr Jean-Paul Vernant.

Un rapport variable prix/efficacité

Élément essentiel de cette négociation, l'efficacité d'un nouveau traitement est donc l'argument phare des labos. Mais là encore, malgré les études cliniques, elle n'est pas toujours facile à évaluer, comme l'explique Catherine Rumeau-Pichon, adjointe au directeur de l'Evaluation médicale économique et de Santé publique de la HAS :

« Avec l'immunothérapie contre le cancer, certains nouveaux traitements présentent une efficience difficile à mesurer. Ils marchent très bien sur certains patients et pas du tout sur d'autres, sans que l'on ne soit parvenu à identifier très précisément dès le départ les patients qui bénéficieront le plus de ces traitement.

Certains traitements sont élaborés pour des cancers très spécifiques ce qui semble les réserver à une toute petite cible. Et l'industriel plaide pour un prix élevé au regard des investissements engagés. Mais il se peut que l'on découvre en cours d'essais cliniques qu'ils seront également efficaces sur d'autres cancers. Et que la prescription concernera au final bien plus de patients que prévu. »

Pour le CEPS en effet, une partie de la négociation dépend aussi des possibilités de prise en charge. Une leçon tirée de l'épisode du Sovaldi (molécule de sofosbuvir) qui soigne définitivement de l'hépatite C chronique. En France, cette nouvelle molécule qui a fait repartir le budget médicament à la hausse, pourrait concerner, d'après la HAS, près de 200.000 patients. Avec un traitement facturé 40.000 euros, cela pourrait coûter plus de 8 milliards d'euros à l'Assurance maladie ! D'après Marisol Touraine, cette facture pourrait être revue à la baisse. En annonçant l'ouverture de l'accès au Sovaldi, elle a bien précisé que le tarif du traitement serait renégocié tout en annonçant une adaptation du cadre règlementaire. Dans l'univers médical, les médicaments très coûteux ne sont certes pas un phénomène nouveau. Mais jusqu'ici, ils concernaient des maladies rares, et donc peu de patients.

Avec l'hépatite C, le phénomène change de dimension. Au premier semestre 2015, les dépenses de Sovaldi atteignaient déjà 220 millions d'euros, un succès qui a fait bondir le chiffre d'affaires du laboratoire propriétaire, Gilead, de 31% en France. Les nouveaux traitements du cancer en immunothérapie s'affichent aussi à des prix élevés. On évoque déjà une moyenne de 33.000 euros pour le Glivec de Novartis, contre la leucémie. Le Keytruda du laboratoire Merck contre le mélanome pourrait être commercialisé autour de 100.000 euros par cure. Des prix qui ont tendance à hérisser une partie du monde médical plaidant pour une médecine accessible à tous et hors des considérations de la rentabilité industrielle classique.

La variable d'ajustement des économies de la Sécu

Coresponsable de l'appel des 110 cancérologues lancé au mois de mars, le Pr Jean-Paul Vernant est très remonté :

« Il ne faut pas considérer le patient comme un consommateur qui paie l'innovation. C'est une question d'éthique, il n'a pas choisi d'avoir besoin de se soigner. »

Il reproche aux Big Pharmas de mettre cette inflation des prix sur le compte du coût de la recherche de manière injustifiée.

« Sur les 395 milliards de dollars de chiffre d'affaires des dix plus grands laboratoires pharmaceutiques, les investissements en R&D représentent 56 milliards alors que les marges bénéficiaires en représentent 70. Et puis peut-on vraiment augmenter les prix au motif que l'on sauve des vies ? »

Sur la sellette, les industriels du médicament ne veulent pas être considérés comme les seuls responsables du déficit de la Sécu. Ils rappellent qu'ils ne représentent que 15 % des dépenses d'Assurance maladie. Comme le souligne Philippe Lamoureux, directeur général du Leem (le syndicat des industries pharmaceutiques), le budget du médicament a été contraint à la baisse depuis plusieurs années :

« Pour l'Assurance maladie, les médicaments sont la variable d'ajustement des mesures d'économie. Mais nous sommes actuellement dans une phase d'innovation sans précédent. Une phase qui révèle les forces, mais aussi les faiblesses de notre système de santé. Les nouveaux traitements interrogent son conservatisme alors qu'ils imposent une réorganisation du parcours de soins. Car ils entraînent beaucoup moins d'hospitalisations et bien plus d'ambulatoire. »

Avant de rappeler que l'hôpital représente quand même aujourd'hui 35% des dépenses de santé. Les industries du médicament tiennent aussi à rappeler une des grandes spécificités de leur secteur : l'importance du risque. Même si les chiffres sont « top secret », certains entrepreneurs français estiment à seulement 10% le nombre de développements de molécules arrivant réellement sur le marché.

Fortes marges pour compenser de gros risques

En dernière phase d'essai clinique, la moitié des traitements va échouer avant la ligne d'arrivée. Une proportion qui paraît crédible au vu du nombre de startups dans la biotech qui déposent le bilan ou se font racheter sans avoir pu aller au bout de leur projet. Cette activité à haut risque imposerait, à en croire les professionnels, des bénéfices confortables sur les médicaments innovants ayant abouti, afin de séduire quand même les investisseurs. Cela expliquerait les 20% de marges nettes affichés par les Big Pharmas, dignes de celles de l'industrie du luxe et au niveau de celles des hautes technologies de la Silicon Valley. Pour le laboratoire Roche, les procédures réglementaires toujours complexes alourdissent aussi la facture, comme le précise Frédéric Chassagnol, directeur de l'accès au marché de Roche France :

« Les études cliniques sont plus sophistiquées et les critères d'évaluation plus exigeants. Du coup, le délai de développement d'un médicament est passé de dix à douze ans. Un développement qui nécessite 1,3 milliard d'euros d'investissement pour un anticancéreux ! »

En avril dernier, les industriels de la santé ont présenté à Matignon des mesures pour favoriser leur compétitivité, dont la réduction des délais et la coordination des essais cliniques. Aujourd'hui, les Pharmas ont bien conscience des limites du système assurantiel français.

Ils planchent sur des évolutions de l'évaluation du prix des nouveaux traitements. À cet égard, Frédéric Chassagnol évoque un modèle de précision :

« Les bénéfices d'un même médicament peuvent être différents en fonction du problème de santé traité.
On pourrait adapter le prix aux indications thérapeutiques pour l'ajuster à sa valeur réelle dans la vie du patient. Ce modèle nécessiterait des données d'efficience en vie réelle comme celles que nous collectons pour le suivi d'une de nos thérapies du cancer du sein. »

Dans le flot des débats, un grand nombre de labos plaident aussi pour une évaluation prenant en compte tous les impacts sociétaux générés par un nouveau médicament : moins de journées d'hospitalisation, moins de consultations, moins d'arrêts maladie, etc. Au Royaume-Uni, l'institut Nice (National institute for health and care excellence) fixe un seuil d'efficience pour la prise en charge des traitements par le système de santé britannique : ce seuil est fixé entre 20.000 et 30.000 livres (et dans des cas particuliers, jusqu'à 50.000 livres) par QALY (quality adjusted life year) c'est-à-dire par année de vie gagnée, ajustée sur la qualité de vie. Si la France s'appuie également sur ces QALY dans le cadre des avis médico-économiques de la HAS, elle n'a pas fait le choix de fixer un tel seuil d'acceptabilité. Mais cette question reste centrale : combien la collectivité est-elle prête à payer pour une année de vie en plus ?

Vers un remboursement de l'échec

D'autres pistes concernent aussi l'évolution du mode de prise en charge pour sauver le soldat Sécu. Directrice associée au Boston Consulting Group (BCG), Elsy Boglioli les observe de près :

« Certains évoquent un remboursement du traitement en fonction de son efficacité et sa prise en charge par le laboratoire en cas d'échec chez certains patients. Johnson and Johnson a conclu un accord de ce type au Royaume-Uni pour son anticancéreux Velcade. On commence aussi à imaginer un paiement étalé sur plusieurs années, avec un règlement en annuités, même en cas de traitement court. Mais si les payeurs se disent intéressés, il sera compliqué à mettre en place car il nécessite des provisions. Or, le fonctionnement des assurances santé y est mal adapté. »

Une large négociation s'est donc ouverte entre les industriels du médicament et les autorités pour tenter de trouver des solutions aux défaillances du modèle de la Sécurité sociale. Partage des risques, remboursement des échecs, calibrage des prescriptions, mais également réévaluation du partage des dépenses de santé. Certains labos comme Celgene commencent aussi à réviser leurs pratiques en mode éthique. La biotech américaine ne verse pas de dividendes et assure que la part du budget marketing est deux fois moins importante que celle des autres labos. Et elle s'est largement engagée dans les systèmes de paiement « à la performance ».

Mutualiser les achats pour payer moins ?

D'autres solutions plus radicales sont évoquées par Michèle Rivasi, coauteure du livre Le racket des laboratoires pharmaceutiques. Pour l'eurodéputée EELV, l'égalité d'accès aux médicaments est menacée alors que déjà, la Grèce, l'Italie et l'Espagne ne peuvent pas rembourser certains nouveaux traitements.

« En cas d'urgence sanitaire, l'organisation mondiale du commerce autorise une procédure de licence obligatoire qui permet de produire un générique avant la fin du brevet [vingt ans après la découverte, soit dix ans après la mise sur le marché, ndlr]. C'est ce qu'a fait le Pakistan avec l'hépatite C et la molécule sofosbuvir, qui lui coûte désormais 100 euros par boîte de médicaments alors que la même boîte revient à 13.667 euros en France. L'autre solution est de s'entendre entre les États membres de l'Europe pour améliorer le pouvoir de négociation des payeurs, en passant des achats communs. »

Un effet volume souvent très efficace pour faire baisser les prix, mais sur lequel les États de l'Union européenne n'ont pas l'air prêts à s'engager. Cela étant, face aux dérives de certains labos, des gouvernements commencent à réagir. Récemment, la fusion des américains Pfizer-Allergan, qui aurait permis de délocaliser le siège afin d'échapper à l'impôt fédéral sur les sociétés, a été stoppée par l'offensive du Trésor américain sur l'inversion fiscale. Il faut dire que si les Big Pharmas se mettent aux pratiques d'évasion fiscale des Google, Amazon, Facebook et autres Apple, ils vont avoir bien du mal à défendre leur vernis éthique et thérapeutique.

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LES DIX MÉDICAMENTS QUI ONT LE PLUS COÛTÉ À LA SÉCU EN 2014

• Humira® (contre les rhumatismes) : 395,2 millions d'euros
• Crestor® (contre le cholestérol) : 322,2 millions d'euros
• Doliprane® (antidouleur) : 320,9 millions d'euros
• Lucentis® (traite la DMLA) : 318,3 millions d'euros
• Enbrel® (contre les rhumatismes) : 264,5 millions d'euros
• Seretide® (contre l'asthme) : 257,2 millions d'euros
• Lantus® (antidiabétique) : 236,8 millions d'euros
• Glivec® (traitement du cancer) : 184,7 millions d'euros
• Zytiga® (traitement du cancer) : 180,4 millions d'euros
• Inegy® (régule le taux de lipide dans le sang) : 173,4 millions d'euros

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>>> MÉDICAMENT : LES CHIFFRES

• 8,9% : c'est le taux de progression du marché mondial de la pharmacie en 2015. Ce marché représente 945 milliards d'euros; en 2015 et, selon une étude d'IMS Health, il pourrait s'élever à 1.238 milliards d'euros en 2020.
• 225 : c'est le nombre de nouvelles molécules attendues entre 2016 et 2020.
• 16% : c'est la part moyenne de chiffre d'affaires que les industriels du médicament consacrent à la R&D. Parmi les Big Pharmas, Sanofi affiche un peu plus de 14% en 2015, Abbvie un peu plus de 15% et Roche monte à 22%.
• 23 milliards d'euros : c'est le montant des remboursements de médicaments par l'Assurance maladie, en 2014.
• 100% : selon la Ligue contre le cancer, le coût des traitements a doublé en six ans. La Sécu consacre 10% de ses dépenses à la prise en charge des cancers en 2013 (médicaments + hospitalisation et suivi), soit 15,21 milliards d'euros.
• 600.000 euros : c'est le prix moyen du traitement annuel par Soliris (du laboratoire Alexion). Le Soliris est un médicament à vie pour des patients atteints de deux maladies rares du sang, HPN et AHUS (1 personne sur 1 million). Aujourd'hui, très peu de patients au monde sont remboursés pour ce traitement.
• 9,3 milliards de dollars : c'est la dernière offre de Sanofi pour acheter la biotech américaine Medivation... Sa première offre de 7,5 milliards de dollars avait été jugée sous-évaluée et les discussions ne sont toujours pas vraiment engagées.