Onze anciens ministres de la Santé ont publié une Tribune dans Le Monde le 18 novembre dernier pour dénoncer la volonté du Premier Ministre de démembrer les ARS au risque de « mettre en cause la cohérence des politiques de santé et d’accès aux soins ». Pourtant, quinze ans après leur création, le bilan objectif des ARS conduit à un constat d’échec.
Par Frédéric Bizar, Professeur d’économie, ESCP et Président fondateur de l’Institut Santé (*)
D’abord pour les usagers du système de santé, qui ont vu sur la période une sensible dégradation de l’accès aux soins en ville et à l’hôpital, et une faiblesse de la prévention qui plafonne l’espérance de vie en bonne santé.
Ensuite, la greffe des ARS a peu pris avec les professionnels de santé et les élus locaux, qui les jugent globalement trop technocratiques et pas assez réactives.
Enfin, le stress-test de la crise Covid a été révélateur : les Préfectures ont dû reprendre la main sur la gestion de crise, reléguant les ARS au second plan et révélant leurs limites en santé publique.
Il est donc indispensable d’analyser les raisons de cet échec et de proposer des solutions pour les rendre plus performantes, ou pour trouver une alternative plus efficace.
La pari manqué de l’agencification
La France a intensifié dans les années 2000 (RGPP, 2007) la création d’agences et opérateurs publics autonomes, inspirée par les modèles anglo-saxons. Les objectifs étaient de dépolitiser certaines missions, d’améliorer l’efficience, la technicité et la réactivité de l’action politique.
La santé, dont le budget public structurellement déficitaire représente l’essentiel du déficit de la sécurité sociale, et dont le service rendu à la population décline, est naturellement au cœur de cette remise en cause de l’agencification de l’État.
La création des ARS en 2009 n’a manifestement pas amélioré la maitrise budgétaire, ni la performance du système. Pas vraiment indépendante, disposant d’un coût de fonctionnement élevé (> 800 M€), les ARS ont renforcé la centralisation des décisions et l’interventionnisme de l’État.
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En réalité, le fonctionnement centralisé et stratifié de l’ administration française, théorisé par Michel Crozier, est peu compatible avec une délégation réelle du pouvoir. Les ARS ont ainsi peu d’autonomie, prises dans des relations opaques avec un État central piloté par un secrétariat général dont les modes de relations sont peu lisibles.
Dans le même temps, l’État n’a pas su se transformer en véritable « État stratège » en santé, capable d’anticiper les changements démographique, épidémiologique et technologique. Les acteurs locaux, pourtant détenteurs de l’expertise opérationnelle, ont été dépossédés de leur capacité d’innovation et d’action, générant une perte de sens de leurs rôles dans le système.
Un frein à la réforme systémique
La direction des ARS a été majoritairement confiée à des profils technocratiques, hospitalo-centrés, peu sensibles à la prévention et à la médecine ambulatoire. Leur vision comptable et court-termiste est incompatible avec le geste réformateur. Les indispensables virages ambulatoire et préventif ont été freinés. La valorisation du rôle du secteur privé ambulatoire est restée marginale et suspecte.
Cet angle mort explique en partie le déclin français : notre système reste hospitalo-centré, axé sur le soin curatif plutôt que sur la santé globale, fragmenté entre ville et hôpital, entre public et privé, et en retard sur l’usage stratégique des innovations technologiques.
L’erreur de 2009 a été de croire qu’une réforme institutionnelle suffirait sans repenser le système dans son ensemble. En renforçant le poids opérationnel de l’État, on a rigidifié le système au lieu de le transformer. Nous sommes face à une crise structurelle (pas à un simple problème d’organisation) d’un système qui n’a pas su s’adapter au nouvel environnement.
Pour un Parlement départemental de la santé
L’échec des ARS est aussi l’échec de la territorialisation de la santé. Malgré la multiplication des structures territoriales (GHT, CPTA, entre autres), les citoyens ne les connaissent pas, n’en perçoivent ni l’utilité ni les bénéfices.
Le débat ouvert par Matignon sur le rôle du département est donc nécessaire. Mais le département en tant qu’entité géographique et le département en tant qu’entité politique doit être distingué.
Le département géographique est le seul territoire connu par tous les Français et la base de pilotage de plusieurs politiques sociales (petite enfance, autonomie des personnes âgées, RSA). Faire du département l’échelon territorial de référence en santé aurait donc du sens.
On pourrait y créer des Parlements départementaux de la santé - composés d’élus et de représentants des acteurs sanitaires -, chargés du pilotage opérationnel coordonné de la politique de santé. L’État deviendrait stratège : garant de l’équité républicaine, régulateur et soutien technique via la HAS et Santé publique France. Ce rôle d’arbitre et de garant des normes nationales est un rôle naturellement rempli par les Préfectures.
L’avenir des ARS repose sur deux options : une transformation des agences existantes, pour corriger les failles susmentionnées, ou la réintégration des services de l’État dans les Préfectures. Cette deuxième option ne serait en rien un retour à la situation d’avant 2009, avec une fragmentation institutionnelle, mais se ferait dans un élan de bascule vers le futur système de santé.
Le principe énoncé par Talleyrand il y a plus de 200 ans - « un ministère qu’on soutient est ministère qui tombe » - s’est quasiment toujours vérifié dans la vie politique française.
Ainsi, ce soutien de tous les ex-ministres de la santé depuis la création des ARS n’est probablement pas un bon présage pour que la première option se réalise !
(*) Frédéric Bizard est économiste, spécialiste des questions de protection sociale et de santé. Il est Professeur d'économie à l'ESCP et enseigne aussi à Paris Dauphine. Il est également Président fondateur de l'Institut Santé, un organisme de recherche destiné à la refondation du système de santé français. Il est un expert reconnu du secteur de la santé en France et à l'international et il a reçu le Grand Prix du meilleur livre de l'économie de l'année 2020.
Ses publications récentent sont : « Les itinérants de la santé. Quel avenir pour notre système de santé ? » - Ouvrage collectif sous la direction de Frédéric Bizard. Editions Michalon - Octobre 2024 ; « L'autonomie solidaire en santé », Editions Michalon, Octobre 2021 ; « Et alors la réforme globale de la santé, c'est pour quand ? », Editions Fauves, Novembre 2019 ; « Protection sociale : Pour un nouveau modèle », Dunod, Mars 2017.
