Les parcours de santé sont au coeur de la démarche de rationalisation et d'efficience de l'action sanitaire. Mais certains préalables doivent être respectés. Par Michel Sebbane, Associé Conseil Secteur Public Santé et Social chez Deloitte, en collaboration avec Xavier Fos, Senior Manager Santé chez Deloitte
L'objectif final de la mise en œuvre des parcours de santé pour les ARS (Agence régionales de santé) se résume en une phrase « faire en sorte qu'une population reçoive les bons soins, dispensés par les professionnels adéquats, dans les bonnes structures, au bon moment, et au meilleur coût ».
Dans cet esprit, des démarches ont été engagées dans les régions, notamment autour des parcours de santé pour les personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA).
Quels scénarios de transformation envisageables?
L'organisation des parcours de santé repose sur l'étroite coordination des acteurs du parcours qui nécessite d'être forte. Toutefois, le succès de la mise en œuvre des actions de prévention et de détection dépend du patient, acteur de sa santé. Le code de la santé publique mentionne bien que « seul un patient bien informé » (2002) et « bien éduqué » (2009) est capable de dire ce qui est bon pour sa santé.
Il s'agit de développer « la prise de pouvoir responsabilisante» des patients et des citoyens sur la question de leur santé, à gérer comme un capital.
Associer les collectivités locales
L'expérience des parcours de santé dans les territoires a montré combien il est essentiel d'associer les professionnels de santé et les acteurs de la gouvernance locale dès le démarrage du projet ; en effet, le travail autour du diagnostic, qui doit être partagé, l'identification des points de rupture, qui est l'élément clé pour une appropriation des solutions et enfin, l'élaboration du plan d'actions visant à l'élaboration du parcours « cible », sont autant d'étapes qui doivent solliciter et impliquer les professionnels.
Les territoires qui bénéficient d'une dynamique existante, autour des professionnels qui travaillent déjà en exercice coordonné (Mutuelle des Services Publics, pôles de santé…) et autour des acteurs de la coordination (réseaux, Maison pour l'Autonomie et l'Intégration des malades Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination gérontologique…) ont en général plus d'atouts dans ces démarches.
Impliquer et rémunérer les professionnels de santé
Cette organisation nécessaire des parcours de santé devra passer par l'implication (et la rémunération) des professionnels de santé sur les tâches de mise en réseau, de lien ville-hôpital, de gestion de la sortie d'hôpital.
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Les différentes expériences en matière de disease management montrent que la structuration d'un parcours et l'investissement dans les actions de prévention sont porteurs de bénéfices en termes de qualité de la prise en charge et de réduction de coûts. L'enjeu de ce type de projets est de procéder à une évaluation objectivée et incontestable de ces postulats méthodologiques qui sous-tendent la médecine de demain. Le lien avec les assureurs privés peut être fait de manière à trouver un équilibre entre acteurs publics et privés sur ces thématiques.
Le médecin référent, pivot de l'action
La stratégie nationale de santé (SNS), telle que présentée le 23 septembre 2013, met en exergue cinq priorités de santé publique : les jeunes, les addictions, le cancer, la santé mentale, les personnes âgées. Ces priorités peuvent se structurer en parcours de santé dont les Agences Régionales de Santé ont la responsabilité de la mise en place.
Les dispositions prévues dans le cadre de la SNS mentionnent des actions de prévention « dès l'école » et stipulent que le médecin référent doit devenir le « pivot » de cette politique, incité par une part croissante de rémunération « en fonction de ses objectifs de santé publique ». Ce dernier point vient répondre à une critique faite par la Cour des Comptes sur le dispositif du médecin traitant tel que défini par la loi de 2004 (loi Douste-Blazy) comme pivot du parcours de soins ; en effet, le rôle de coordination par le médecin traitant - chronophage par définition - n'a pas pu être suffisamment développé ces dernières années.
Construire un système d'information
Afin de pouvoir mesurer efficacement la pertinence et l'efficience des parcours de santé, un meilleur accès aux données du parcours est nécessaire : données PMSI (Programmes de médicalisation des systèmes d'informations) pour les phases de soins aigus, données SNIIRAM pour la médecine de ville, etc. ; le système d'information du parcours reste à construire et devra faire l'objet de l'attention des pouvoirs publics, au-delà des développements du DMP. C'est un gage de fiabilité et d'exhaustivité des analyses en matière d'évaluation.
