Baclofène et alcool : oui à sa prescription mais à certaines conditions

Dix ans après la publication en 2008 du livre Le dernier verre du cardiologue Olivier Ameisen, le baclofène est toujours un sujet de vifs débats en France où la polémique prend malheureusement trop souvent le dessus sur les faits scientifiques. À l'origine, ce médicament est commercialisé dans le traitement des contractures musculaires douloureuses notamment dans la sclérose en plaque. Mais depuis maintenant 10 ans, plus de 200 000 patients ont expérimenté ce médicament avec l'objectif de devenir indifférent à l'alcool. L'enjeu de santé publique est de taille puisqu'il faut rappeler que 5 à 8 millions de Français présentent un usage régulier d'alcool, 2 à 3 millions ont des difficultés avec et qu'au moins 49 000 décès évitables sont imputables à l'alcool. Cancers, maladies cardio-vasculaires, cirrhose du foie sont parmi les complications les plus graves d'un abus régulier d'alcool.

L'histoire française du baclofène

Cette ancienne molécule a suscité et suscite toujours donc de nombreuses attentes des patients, de leur entourage et des professionnels de santé. Des associations de patients mais aussi des réseaux de médecins orientés sur la promotion de l'usage du baclofène se sont structurés pour accompagner les médecins dans la spécificité de sa prescription.

Mais, comme pour tout médicament, il faut apporter la preuve scientifique de l'efficacité du baclofène. En attendant les résultats de deux études cliniques françaises, l'agence du médicament (ANSM) a proposé d'encadrer ces prescriptions hors autorisation en créant en 2014 un nouveau statut pour la molécule : une recommandation temporaire d'utilisation(RTU) basée sur une présomption d'efficacité, dans l'attente de résultats scientifiques venant conforter un rapport bénéfice-risque favorable. À l'issue des trois années de RTU, le laboratoire Ethypharm a déposé en avril 2017 une demande d'autorisation de mise sur le marché pour un médicament contenant du baclofène dans l'indication de la réduction de la consommation d'alcool.

Une gestion du dossier plutôt bienveillante

Peu de médicaments n'auront bénéficié d'autant d'attentions de la part de l'agence du médicament : recommandation temporaire d'utilisation avec plusieurs réunion de comités scientifiques depuis 2014, réunion en 2018 d'un comité scientifique constitué d'experts européens du bénéfice-risque du médicament, et enfin une commission ad hoc pluridisciplinaire les 3 et 4 juillet 2018 pour statuer plus largement sur la question de son utilisation. Habituellement, les conclusions négatives sur le bénéfice-risque d'un médicament interrompent le processus mais la réalité de l'usage français devait être prise en compte dans le processus décisionnel. Il faut noter par ailleurs qu'aucune demande d'autorisation n'a été déposée dans un autre pays européen.

Tout n'est pas négatif dans le baclofène

Depuis 10 ans, le baclofène a tout de même redonné espoir à des patients et des familles en très grande souffrance malgré de multiples sevrages hospitaliers et de nombreux traitements médicamenteux peu efficaces. Il a aussi permis à des patients qui n'avaient jamais manifesté de demande de soins d'accéder à une prise en charge, et pour certains de reprendre un usage à moindre risque de l'alcool voire une abstinence. Cela s'est inscrit dans un changement de modèle de prise en charge de la dépendance à l'alcool avec l'accompagnement des patients vers une réduction de la consommation et donc de réduction des risques liés à l'alcool comme objectif principal. Plutôt qu'une abstinence longtemps prônée comme seul objectif pertinent et trop souvent source de rechute.

Mais autorisation ne vaut pas commercialisation

Si le baclofène obtient une autorisation de mise sur le marché (AMM), au-delà du symbole fort que cela représenterait, cela ne signifie pas qu'il sera commercialisé. En effet, la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) déterminera son service médical rendu puis l'amélioration du service médical rendu par rapport aux autres médicaments dans la même indication. Alors, le laboratoire devra négocier le prix de vente auprès du Comité economique des produits de santé. Certains médicaments autorisés par l'agence du médicament, et dont l'évaluation du bénéfice-risque a posé moins de problèmes que le baclofène, ne sont toujours pas commercialisés en France faute d'accord sur le prix de vente. C'est le cas par exemple du tapentadol dans la douleur ou du Sativex dans la sclérose en plaque. Qu'en sera-t-il alors d'un médicament comme le baclofène dont l'efficacité est considérée comme faible ?

Deux études cliniques françaises non convaincantes

Bien que l'absence de preuve n'est pas la preuve d'absence d'une efficacité, les deux études françaises ALPADIR et BACLOVILLE sur lesquelles s'appuie le dossier du laboratoire ne permettent pas de conclure à l'efficacité du baclofène. La première, financée par le laboratoire, et dont la méthodologie est contestée par de nombreux partisans du produit, ne montre pas de différence dans le maintien de l'abstinence comparée à un placebo.

La deuxième, toujours pas publiée depuis 2014, dont le promoteur est l'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, et réalisée en soins primaires, est présentée par certains médecins comme la preuve de l'efficacité de ce médicament. Alors que le promoteur de l'étude s'est déjà félicité des résultats positifs de l'étude Bacloville, le laboratoire qui a racheté les données et en a modifié l'analyse, a montré au final une différence de consommation d'un demi-verre d'alcool entre les patients traités et ceux du groupe placebo après 6 mois de traitement. Le médecin coordonnateur de cette étude a d'ailleurs contesté lors des auditions cette analyse des données de son étude clinique.

Désinformation et procédures judiciaires ne servent pas la cause

Au fur et à mesure des déconvenues scientifiques, une partie des acteurs très favorables au baclofène ont fait le choix de quitter partiellement le terrain de la science par les preuves. Malheureusement pour s'engager sur des démarches judiciaires, le remise en cause de l'intégrité d'experts en désaccord avec leurs convictions par la tenue de propos diffamatoiresvoire non déontologiques, allant même jusqu'à véhiculer des théories complotistes. Certains médecins, à court d'arguments scientifiques ont fait croire aux patients et aux associations qui les représentent que l'on pouvait obtenir une autorisation de mise sur le marché pour un médicament devant les tribunaux, en publiant des tribunes dans des journaux, ou sur les réseaux sociaux. Tout cela plutôt que de s'appliquer à apporter des preuves scientifiques irréfutables comme la médecine fondée sur les preuves l'exige, s'arrogeant même l'exclusivité du savoir sur ce médicament et dénigrant tout avis contraire.

La commission dit non à l'autorisation de mise sur le marché mais...

La commission ad hoc sur l'utilisation du baclofène en France dans la dépendance à l'alcool a prononcée le mercredi 4 juillet un avis défavorable pour une autorisation de mise le marchéen l'état actuel du dossier déposé par le laboratoire Ethypharm. En effet celui-ci n'apporte par la preuve d'une efficacité avérée du baclofène. Néanmoins, compte tenu du contexte français d'un usage chez plusieurs milliers de patients, elle se prononce en faveur de la poursuite de son expérimentation en proposant des évolutions pour sécuriser cette utilisation. Elle rappelle aussi qu'il ne faut pas réduire la prise en charge de ces patients à la seule prescription d'un médicament et toujours lui associer un accompagnement psychothérapeutique, voire social. Cet avis créé déjà la discorde chez les militants associatifs du baclofene.

Enfin, plusieurs résultats d'études étrangères annoncés lors de cette commission sont attendus et pourraient permettre de reconsidérer la demande. Alors, avec un niveau de preuve supérieur, nul doute que la communauté médicale prescrira ce médicament plus largement pour aider les patients et leur entourage à sortir de la maladie alcoolique. L'agence du médicament proposera en septembre ou octobre 2018 sa décision finale qui encadrera cette utilisation.

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Par Nicolas Authier, Médecin psychiatre, professeur, Université Clermont Auvergne

La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation