La réduction de la taille de l'estomac ou la réalisation d'une dérivation des aliments sont des interventions lourdes. Elles sont aujourd'hui pratiquées en trop grand nombre en France. Par Jean de Kervasdoué, Conservatoire national des arts et métiers (CNAM)
Economiste de la santé, notre auteur s'intéresse aux disparités d'un établissement à l'autre, d'un praticien à l'autre, en matière de prescription de médicaments ou d'actes chirurgicaux. Dans son ouvrage « La coûteuse inégalité des soins », qui vient de paraître aux éditions Economica, il se livre avec son co-auteur Roland Cash, médecin et économiste, à une analyse implacable d'un système « qui n'est pas géré ». Estimant qu'on peut faire mieux pour moins cher, en évitant notamment les actes inutiles.
La chirurgie bariatrique est une chirurgie de l'estomac pour les patients atteints d'obésité sévère ou compliquée. Cette technique est cependant invalidante. Elle ne devrait être employée qu'en dernier ressort. Pourtant, elle est pratiquée de plus en plus largement.
Afin de réduire les capacités de l'estomac à contenir de la nourriture, il y a trois grands types d'intervention. La première est la pose d'un anneau gastrique ajustable à l'endroit de la jonction entre l'œsophage et l'estomac, qui réduit le diamètre de « l'entrée » dans l'estomac. Cette intervention a l'avantage d'être réversible, contrairement aux autres. La deuxième intervention possible est le court-circuit gastrique ou by-pass. Le chirurgien établit une liaison entre le haut de l'estomac et le tube digestif, court-circuitant la majeure partie de l'estomac qui ne reçoit plus d'aliments. Troisième intervention, la sleeve gastrectomy, qui réduit la taille de l'estomac directement. On en enlève environ les quatre cinquièmes, pour ne conserver qu'un tube étroit.
Ces interventions sont mutilantes, mais pour les personnes en hyperobésité, cela permet de juguler une situation impossible à résoudre par le seul régime. Encore faut-il avoir essayé le régime auparavant ! Surtout qu'après ces interventions, le patient est obligatoirement soumis à un changement radical de ses habitudes alimentaires, et doit faire attention à ne pas subir de carences nutritionnelles.
Une chirurgie réservée aux patients ayant un indice de masse corporelle élevé
Les recommandations officielles indiquent que ces interventions constituent un traitement de deuxième intention, en cas d'échec d'une prise en charge médicale, diététique et psychologique bien conduite, pendant au moins six mois. Elle concerne certains patients seulement, en fonction de leur indice de masse corporelle (IMC). L'IMC est le rapport entre le poids et la taille en mètres élevée au carré. La norme se situe entre 19 et 25. L'obésité commence à 30 ; au-delà de 35, on parle d'obésité sévère et, au-delà de 40, d'obésité morbide ou massive. Pour la chirurgie de l'obésité, l'IMC doit être supérieur à 40 - ou à 35 lorsqu'il existe des comorbidités comme un diabète, une hypertension artérielle, une apnée du sommeil.
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Il faut aussi que la décision d'intervention soit collégiale, pluridisciplinaire et qu'un suivi de long terme soit organisé, avec prise en charge hygiéno-diététique durant toute la vie. Une autre condition est que le patient ait été informé, ait compris et accepté la nécessité du suivi de long terme. Certains hôpitaux publics ont mis en place des centres experts (centres spécialisés de l'obésité ou CSO) pour organiser tout cela. Ce n'est pas simple car de nombreuses professions de santé sont impliquées : chirurgien, médecin endocrinologue/nutritionniste, diététicienne, psychologue... Toutefois, le recours à ces centres bien organisés n'est pas obligatoire.
Dans ces conditions, en tout cas, la chirurgie est efficace pour réduire le poids et éviter d'autres pathologies associées sévères. Elle est particulièrement indiquée en cas de diabète de type 2, et d'IMC très élevé (supérieur à 50). Elle s'avère alors efficiente.
Des effets indésirables, comme un ulcère digestif ou une perte de masse musculaire
Mais il existe des effets indésirables, le plus grave étant la mortalité postopératoire (1 pour 1 000 cas opérés). On peut aussi constater un échec avec reprise de poids, des troubles psychiatriques, une gastrite, un ulcère digestif, une dénutrition, des carences vitaminiques (notamment en vitamines B1 et B12, entraînant des risques de complications neurologiques) ou une perte de masse musculaire.
L'Assurance Maladie l'écrit dans ses propositions pour 2018 en vue « d'améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses » : « En France, sur les 50 000 patients opérés chaque année, un sur deux est perdu de vue deux ans après l'intervention ou fait l'objet d'un mauvais suivi, ce qui induit un échec thérapeutique à moyen ou long terme avec une reprise de poids significative, une dégradation de l'état de santé et des complications tardives. »
Malgré ces problèmes, la chirurgie bariatrique s'est fortement développée dans les années 1990, et malgré une campagne active de l'Assurance maladie pour freiner certains excès, ces activités sont reparties à la hausse.
La pose d'anneaux gastriques ajustables, technique réversible, recule au profit des interventions de by-pass et surtout de sleeve gastrectomy. Très peu pratiquées en 2006, ces dernières représentent la grande majorité des interventions en 2015. Les anneaux représentent 6 % des interventions en 2015, selon les données tirées du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), tous régimes confondus.
Un nombre d'interventions multiplié par trois entre 2001 et 2015
La croissance moyenne est de 16 % par an, tous actes confondus. Le nombre d'interventions annuelles a été multiplié par trois entre 2001 et 2015, passant de 16 000 à 50 000 par an - sachant qu'un séjour hospitalier pour une telle intervention coûtait en 2015 en moyenne 5 371 euros à l'hôpital public. On compte en France un demi-million de personnes ayant subi une intervention de chirurgie bariatrique. Ce phénomène est à mettre en regard de la prévalence de l'obésité, qui n'augmente que de 6 % par an.
On notera que la France est l'un des pays avec le plus fort taux d'interventions pour obésité par habitant : 6,5/10 000 habitants en 2013 (contre 3 en 2003). C'est six fois plus qu'en Allemagne ou au Royaume-Uni, qui ont pourtant des prévalences de l'obésité chez l'adulte supérieures à celle de la France. La proportion est en effet de 17 % en France, 23,6 % en Allemagne, 26,9 % au Royaume-Uni, 38,2 % aux États-Unis, en 2015, d'après le Panorama de la santé 2017 de l'OCDE. Nous dépassons même les États-Unis ! Seules la Suède et la Belgique ont des taux supérieurs aux taux français.
On observe en France de fortes disparités régionales dans le taux de recours à la chirurgie bariatrique, comme montré dans l'Atlas 2016 des variations de pratiques médicales publié par l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes).
En 2014, toutes techniques chirurgicales confondues, les taux de recours standardisés varient de 8 séjours pour 100 000 habitants en Guyane et 24 dans le Puy-de-Dôme à plus de 140 dans l'Yonne et l'Aube, et 170 en Haute-Corse. Soit un rapport entre les extrêmes de 1 à 21 ! Le taux de recours moyen au niveau national est de 72.
Ces disparités sont sans relation directe avec la fréquence de l'obésité dans la zone concernée. On constate par exemple un très fort taux d'interventions dans le Sud Est de la France, une des régions les moins touchées par l'obésité. On peut supposer que certaines indications sont excessives, c'est-à-dire que des patients sont opérés alors qu'ils ne répondent pas aux critères médicaux.
À noter que 66 % des actes sont effectués en secteur privé, dont le suivi postopératoire est moins bien organisé que dans le secteur public.
Un suivi problématique après l'opération
Par ailleurs, l'Assurance maladie observe que la supplémentation nutritionnelle et vitaminique (fer, calcium, vitamine D...), nécessaire après ce type de chirurgie, est insuffisante chez les patients opérés. De fait, le suivi de long terme est problématique. Seuls 14 % des personnes opérées ont un bon suivi à 5 ans, 50 % un suivi moyen (avec quelques lacunes) et 36 % un mauvais suivi, selon la CNAMTS. L'Académie nationale de médecine propose à ce sujet de mobiliser davantage les médecins généralistes, avant même l'opération, pour organiser le parcours de ces patients.
La CNAMTS s'est aussi intéressée au cas des mineurs. 114 interventions en 2013 ont été observées entre 11 et 17 ans, auxquelles s'ajoutent 640 interventions chez les jeunes adultes (18 et 19 ans). C'est peu mais c'est encore trop, la Haute autorité de santé indiquant que la pratique de cette chirurgie chez l'adolescent n'est pas recommandée. Précisément, elle ne peut être envisagée que dans le cadre d'une prise en charge pluriprofessionnelle régulière réalisée en lien avec un centre spécialisé de l'obésité ayant une compétence pédiatrique, avec une bonne observance de l'adolescent et de son entourage pendant une durée de 1 à 2 ans. En cas d'échec de la prise en charge pluriprofessionnelle et de demande exprimée par le patient, sa famille ou son médecin, la chirurgie bariatrique peut être envisagée si le patient répond à certains critères d'éligibilité.
Dans les autres pays, les interventions chez les mineurs sont beaucoup plus encadrées, voire interdites. Au vu des critères cités plus haut, auxquels s'ajoutent des critères sur l'organisation et le suivi de l'adolescent après l'intervention (avec éducation diététique, conseils sur l'activité physique, accompagnement psychologique), on ne devrait avoir en France qu'une dizaine de cas par an.
La probabilité de se faire opérer est très variable selon la région de domicile et l'établissement concerné. Ces disparités sont un indice, généralement probant, que certains des actes réalisés sont injustifiés. Ainsi, il est clair que de nombreuses interventions de chirurgie bariatrique ne sont pas pertinentes. Et, quand elles le sont, elles ne sont pas assorties du suivi nutritionnel indispensable. Éviter ces opérations inutiles serait à la fois bénéfique pour les patients concernés et induirait d'importantes économies pour notre système de santé.
