Faut-il baisser les dépenses publiques de santé ?

Lorsque François Fillon propose de désétatiser la santé, il ne propose au final que réduire les transferts de l'Etat, en les débudgétisant et en les transférant sur les mutuelles privées.  Considérant implicitement que si le poids des dépenses publiques est trop élevé en France, cela est dû à notre excès de socialisation. Et il est vrai que l'Etat français consacre plus de 11 points de son PIB aux dépenses publiques de santé et d'invalidité. Ce qui paraît considérable au premier abord.

La composante publique des dépenses, financée par l'impôt et l'assurance maladie

Ce concept, peut être approché à travers l'approche fonctionnelle des dépenses de l'État. En regardant les dépenses dédiées à la santé et à l'invalidité : qui incluent toutes les dépenses de fonctionnement des hôpitaux, d'investissement, de recherche, de formation, de remboursement des soins, des médicaments, de prise en charge des maladies longues etc. La France figure indéniablement en position haute... mais non extrême, à un point de la moyenne Européenne et de l'Allemagne.

Mais comme toujours concernant la dépense publique, les modes de gestion, le statut des hôpitaux, mais aussi les circuits publics ou privés de financement jouent un rôle décisif dans l'impression que la dépense est importante ou pas. Cela ne dit rien ni sur le coût final pour l'utilisateur, ni sur son équité. Or c'est bien cela qui doit être d'abord pris en considération.

En fait le bon indicateur pour saisir ce que les ménages paient pour leur santé, quel que soit le circuit de financement, est la dépense courante de santé. Autrement dit, ce que les ménages consomment en biens et en services de santé, qu'ils le payent directement de leur poche, ou qu'ils en mutualisent la charge via l'assurance maladie ou des mutuelles.

Cet indicateur montre que la France se positionne à nouveau plutôt en haut de l'échelle. Au voisinage de l'Allemagne et des Pays bas, et très en deçà des États-Unis.  Mais deux points au-dessus de l'Italie et plus d'un point au-dessus du Royaume-Uni. Rien d'extrême à nouveau, mais un niveau que l'on peut juger un peu excessif au regard du PIB par habitant, car la dépense de santé est étroitement corrélée au niveau de développement.

Pourquoi cette position haute ?

Cela ne tient pas à une surabondance de moyens humains. Le personnel dans la branche santé action sociale est plutôt inférieur à la moyenne de l'OCDE rapporté au nombre d'habitant. Il est de surcroît plutôt moins bien rémunéré. 1,05 fois le PIB par habitant pour un infirmier contre 1,2 dans la moyenne de l'OCDE. 2,4 fois pour un spécialiste, contre 3 pour la moyenne OCDE, 3,7 en Allemagne, 4 au RU. Autrement dit le poids de la dépense en France est plutôt lié à la durée de la prise en charge, aux défauts d'organisation et au prix du médicament.

Plutôt élevée, il faut noter que cette dépense est mieux contenue qu'ailleurs sur moyenne période. La dérive des dépenses du point de vue des ménages comme de l'État n'a en soit rien d'atypique. Elle est le propre de tous les pays confrontés au fait que la santé est un bien supérieur, dont la demande s'accroît plus vite que la richesse. Sans compter l'effet du vieillissement sur les soins de longue durée, qui demeure néanmoins de deuxième ordre.

Le fait que la hiérarchie entre les dépenses publiques et les dépenses finales de santé ne soit pas profondément bouleversée n'a rien d'étonnant, car la composante privée, à la charge directe des ménages ou passant par des mutuelles facultatives n'est pas moins développée en France, les Etats-Unis faisant figure d'exception. Elle est même moindre en Allemagne ou au Royaume-Uni, le système des complémentaires facultative jouant déjà un rôle clé pour délester la composante socialisée en France.

Au final, le système peut bien entendu être optimisé

Ce n'est premièrement pas sur ce poste de dépense considérable que la France peut espérer faire les économies décisives qui normaliseront le poids de sa dépense publique. Ce n'est deuxièmement pas en débudgétisant la santé pour transférer la charge sur les mutuelles dédiées aux plus riches que l'on réglera les questions d'organisation, que l'on en diminuera la charge globale pour l'utilisateur. Ce n'est pas enfin en donnant plus de poids aux systèmes facultatifs,  sur laquelle la France n'est pas en reste, que l'on introduira de l'équité dans le système.

Bref, méfions-nous de ces réformes de l'État, qui jouent sur la nature publique privée des circuits de financement, et esquive la véritable question : celle des structures et de leur efficacité.

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