Hôpital : l'échec consommé de la tarification à l'activité

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(Crédits : DR)
Accueillie dans l'enthousiasme à la fin des années 90, la tarification des hôpitaux à l'activité ou T2a a fait la preuve de son inefficacité et de son caractère injuste. Par Alexis Dussol, Président d'Adexsol, Ancien président de la conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers

Le discours de Marisol Touraine à Hôpital Expo 2016 fut largement consacré à la réforme du financement des hôpitaux. Une réforme qui s'opère à petites touches, depuis le début du quinquennat, au fil des lois de financement de la Sécurité Sociale. L'ambition du gouvernement est d'en finir avec le « Tout T2A » qui a « souvent tendu les relations entre professionnels et généré des incompréhensions entre soignants et personnels administratifs ».

Le temps passe vite. Douze ans plus tôt, la tarification à l'activité était célébrée comme le messie dans une rare unanimité, gauche et droite réunie, hospitalisation publique et privée confondue. Curieux paradoxe, s'il en est, c'est la loi créant la CMU, mesure sociale emblématique du gouvernement Jospin qui autorisera l'expérimentation de la tarification à la pathologie, une mesure d'inspiration libérale. Le pays du Plan va désormais miser sur la régulation par le marché.

Au pas de charge

La réforme qui fait partie du plan Hôpital 2007 sera menée au pas de charge par Jean-François Mattei. Décidée dès le projet de loi de financement de la sécurité sociale du 18 décembre 2003, la tarification à l'activité qui ne s'applique qu'aux activités de MCO (médecine/chirurgie/obstétrique) sera déployée de manière progressive entre 2004 et 2008 dans les établissements publics et privés à but non lucratif et en totalité dès 2005 dans les établissements privés à but lucratif. En plus de la T2A, les établissements MCO bénéficieront également de financements forfaitaires (urgences, prélèvements d'organes et transplantations de greffes de moelle osseuse) ainsi qu'une une dotation de financement des Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation (MIGAC). De même les médicaments et dispositifs médicaux onéreux seront facturés en sus. Les activités de psychiatrie, de soins de suite et réadaptation, ainsi que les unités de soins longue durée demeurent continueront quant à elles à être financés sous forme forfaitaire via la dotation annuelle de financement.

Convergence public-privé: un dispositif inique

Le dispositif intègre également un double mécanisme de convergence tarifaire intra-sectorielle et intersectorielle entre le public et le privé à l'horizon 2012. Ce dernier objectif est bien entendu accueilli avec enthousiasme par les cliniques privées qui espèrent un alignement de leurs tarifs par le haut. Peu de voix s'élèvent alors pour dénoncer l'iniquité du dispositif. Il est en effet illusoire de penser que le public avec ses contraintes de service public et le poids de sa fonction publique pourra afficher les mêmes couts qu'une clinique privée. On ne court pas un 100 mètres avec des semelles de plomb face à un adversaire en basket !

Peu importe. La réforme suscite l'enthousiasme. Il faut dire que le budget global en vigueur dans les hôpitaux depuis 1983 a fait l'unanimité contre lui, accusé de pénaliser les hôpitaux dont l'activité progresse et de donner une rente de situation à ceux dont l'activité baisse. Pour être objectif, le budget global n'avait pas que des défauts : il a permis de freiner l'évolution des dépenses et il donnait aux gestionnaires et aux médecins de la visibilité. Il est dommage que la comptabilité analytique qui devait l'accompagner n'ait pas été mise en place et que la correction des inégalités se soit faite à un rythme trop long.

Une euphorie de courte durée

L'euphorie va faire long feu. Les contraintes drastiques de l'Ondam à partir de 2005 et le financement mal pensé des investissements décidés dans le cadre du plan Hôpital 2007 vont dégrader rapidement la situation financière des établissements, alourdir l'endettement et mettre en déficit un nombre grandissant d'hôpitaux. La T2A va vite se révéler un miroir aux alouettes. Comme on évolue à guichet fermé, ce qu'on donne du côté MIGAC ou liste en sus est repris de l'autre. Il en résulte des baisses de tarifs difficilement compréhensibles pour les médecins. C'est souvent travailler plus pour gagner moins !

Effet inflationniste

Les autres défauts de la T2A sont connus : caractère inflationniste, survalorisation de l'acte technique, non prise en compte de la qualité, pas de valorisation de la prévention, incite à la concurrence plutôt qu'à la coopération. Il faut sortir du tout T2A. C'est le slogan que martèlent avec force les médecins réunis au sein du Mouvement de défense de l'hôpital public. Ils vont être entendus.

Exit l'irréaliste convergence tarifaire dès la première loi de financement de la sécurité sociale du quinquennat (LFSS). La LFSS 2014 ajoute d'autres mesures : adaptation de la T2A aux établissements isolés, dispositif de régulation pour limiter les effets potentiellement inflationnistes de la T2A et expérimentation d'une prise en compte de critères de pertinence des soins et de qualité des prises en charge.

Trouver un nouveau mode de financement

La T2A qui devait être appliqué aux hôpitaux locaux au 1er janvier 2012 reporté une première fois à mars 2015 par la LFSS 2013 vient d'être remplacé par un modèle de financement mixte avec une dotation forfaitaire annuelle. C'est la même voie qui sera choisie prochainement pour les activités de soins de suite et de réadaptation. L'application de la T2A en psychiatrie a été sans doute reportée aux calendes grecques, une sage décision.

Le rapport qui vient d'être remis par l'ancien député de l'Isère Olivier Véran va alimenter diverses dispositions du prochain PLFSS sur le financement des soins palliatifs, de la médecine ambulatoire ou encore des soins critiques. D'autres propositions devraient intervenir  d'ici la fin de l'année sur le financement des parcours ou de la recherche.

La priorité d'aujourd'hui est de trouver un mode de financement au parcours qui corresponde mieux à la prévalence actuelle des maladies chroniques. La T2A a sans doute vécu.

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a écrit le 31/05/2016 à 19:57 :
Cet article n'explique pas en quoi le principe de la T2A est mauvais ni pourquoi les hôpitaux publics ne pourraient être privés. Le service public c'est une régulation à deux étages: un premier étage purement fiscal qui vise à donner chaque mois à chaque français une somme d'argent (environ 250 euros) permettant de s'acheter une assurance santé couvrant les risques définis par la sécurité sociale, et un deuxième étage imposant à l'assurance d'admettre et d'assurer le malade le plus grave comme la personne bien portante. Au delà de ça comment une assurance pourrait-elle fonctionner sans tarification à l'activité des actes remboursés ? Et pourquoi ces activités relèveraient-elles d'un statut public ? Enfin pourquoi un statut public serait-il plus cher qu'un statut privé pour des activités identiques ? Il n'y a aucune démonstration de ces affirmations. C' est au contraire en entretenant le mythe du service public gratuit c'est à dire sans chiffre d'affaires qu'on le tuera définitivement en oubliant évidemment les 2 régulations évoquées plus haut c'est à dire au final en généralisant le très onéreux et injuste système de santé américain.
Réponse de le 02/06/2016 à 21:57 :
le service public n'est pas un mythe mais une réalité pour celles et ceux qui y sont formés, médecins, paramédicaux et pour tous les patients lourds et chroniques que les cliniques privées ne prennent pas en charge.
Par ailleurs le financement de la sécu s"appuie sur des cotisations c'est-à-dire du salaire différé selon le principe de la cotisation selon ses moyens avec comme corollaire le service selon ses besoins. Cela s'appelle la solidarité et ça n'a rien à voir avec, comme vous le dites, le très onéreux et très inégalitaire système américain.
Sur un plan plus technique comment peut-on considérer qu'il faut rémunérer un acte de la même manière alors que les patients sont très différents par leur âge et leur état de santé, la T2A méconnaît la pertinence de l'acte, sa qualité. Je pense qu'il n'y a pas de formule mathématique magique mais sans doute plusieurs types de rémunération des actes et des activités qui empruntent très peu à la TA, un peu au prix de journée et également à l'enveloppe globale.

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