OPINION. Au cours de ces derniers mois, les hôpitaux ont été au coeur de la gestion du COVID-19. Aujourd'hui, est venue l'heure du bilan et le moment de proposer des pistes de réflexions sur la gestion de l'hôpital et les enjeux d'une coopération entre le public et le privé. Par Gérard Angotti, ancien Président régional de la Fédération hospitalière privée, et ancien Vice-Président national de la FHP (Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France).
Nous sommes déconfinés, mais même si nous restons prudents, nous pouvons essayer de tirer les premières conclusions de cette expérience dramatique du Covid.
Les hospitalisations publiques et privées ont bien résisté malgré toutes les difficultés. En mars 2020, avant la crise, seuls 5.000 lits de réanimation étaient installés en France (14.000 en Allemagne). Avec une énergie admirable et en un temps record, nos hôpitaux ont su se réorganiser pour disposer de 10 à 11.000 lits. On a su transférer les malades d'un établissement à un autre en cas de saturation d'un service, on a su s'organiser pour orienter les malades selon la gravité de leurs états...
Premiers constats :
- Le personnel médical et paramédical a toujours fait face pour assurer la demande
- La crise a montré la capacité du monde hospitalier à s'unir sans préjugés de niveau social ni de secteur : la règle a été celle de l'efficacité d'abord!
- La conscience professionnelle de chacun a permis de surpasser les difficultés de tous les instants. Elle a permis une réorganisation totale - ou plutôt une désorganisation totale - de services figés dans leurs habitudes.....
- En un mot, les équipes ont assumé toutes leurs responsabilités !
En parallèle, on a constaté que nos hôpitaux sont équipés de locaux de qualité, en nombre suffisant pour s'adapter à une situation extrême.
Mais, l'intendance n'a pas suivi :
- Manque de respirateurs disponibles, pas de masques, manque de médicaments... Aucune logistique !
- Un ''Plan Blanc'' désuet :
- Carence totale du système prévisionnel français
- Aucun stock, aucune projection d'une restructuration des services hospitaliers simplement organisés pour éviter les infections nosocomiales courantes...
- Gaspillage dans la gestion des stocks.
- Au niveau national, si le personnel hospitalier est, globalement, en nombre suffisant, sa répartition territoriale en temps de crise n'a pas été programmée. Seuls les bénévoles ont pu pallier les carences des services en tension.
- Notre système normatif n'a pas imposé des formations complémentaires pour le personnel dans le cadre de la formation tout au long de la vie, à l'image des quelques heures dispensées, à la hâte, à la porte des services de réanimation.
- Les responsables nationaux de l'animation des services publics sont sclérosés par la concentration de missions regroupées au sein du ministère de la Santé, jaloux de leurs prérogatives, incapables de confier certaines responsabilités aux acteurs de terrain.
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En résumé, la France possède les ressources humaines en santé publique et tous les investissements lourds nécessaires au bon fonctionnement de ses hôpitaux publics et privés. Mais une gestion obsolète de son système national de santé.
Le secteur de la Santé manque-t-il de ressources financières pour toutes ses charges ?
A mon avis non, sauf sur un seul point majeur, celui des salaires.
Au niveau humain, les situations du personnel hospitalier ont souvent été ubuesques, épuisantes, toujours marquées par la peur d'une contamination en cascade qui pouvait mettre en danger les soignants et leurs familles...
La crise a mis en évidence le très bas niveau des salaires du personnel paramédical, salaires qui s'échelonnent du smic à 2.000 euros par mois pour le bas de l'échelle. Depuis très longtemps, la profession ne cesse de réclamer cet effort national.
Avant toute autre action, il faut aligner les salaires hospitaliers sur ceux de l'industrie. C'est à ce prix que les soignants retrouveront la confiance qu'ils méritent et que l'on garantira la paix sociale à l'hôpital, sous la condition obligatoire que les plannings du personnel prévoient un fonctionnement en 35 heures sans RTT comme cela existe dans le privé depuis plusieurs années.
Faut-il investir lourdement dans les hôpitaux ?
Je ne le pense pas. Depuis 20 ans, le secteur public, avec nombre milliards de subvention, s'est restructuré. Aujourd'hui, tous les départements possèdent un ou plusieurs hôpitaux modernes de référence capables de répondre à toute demande avec des médecins de qualité, en équipes suffisantes.
Il est inutile d'investir dans les petits hôpitaux locaux dans lesquels faute de médecins, il ne faut plus organiser de médecine spécialisée ni d'urgences. En cas d'éloignement, il serait plus sécurisant pour un malade que l'Etat améliore le système routier pour réduire les temps d'accès aux établissements de référence que de créer des services inutiles et faussement sécurisés dans lesquels aucun médecin ne voudra plus s'installer seul faute de confrères dans la même spécialité.
Les hôpitaux ont-ils des lits en nombre suffisant ?
Je le pense globalement. En ce qui concerne les lits de réanimation, à l'exception de quelques ajustements au plan national, l'offre est suffisante hors pandémies et l'hôpital a montré que si la logistique avait été sérieusement prévue, il aurait fait face au Covid-19.
En ce qui concerne les autres types de lits d'hospitalisation complète, les progrès de la médecine mais aussi de la pharmacopée ont permis le développement des techniques ambulatoires donc induit la diminution des besoins en lits. Aujourd'hui, l'occupation des services de chirurgie s'est réduite de plus de 50%, ceux de médecine et de gynécologie suivent leurs exemples.
Imaginez un hôpital qui traitait, hier, 1.000 appendicites par an avec une hospitalisation de six jours, soit 6.000 journées. Aujourd'hui, il ne garderait ces patients que 1.000 journées, dans des box moins équipés qu'une chambre, avec beaucoup moins de personnel de jour et aucun personnel de nuit. Donc avec beaucoup moins de charges.
Peut-être suffit-il simplement de réhabiliter certains services pour les transformer en services ''ambulatoires'' sachant que cette transformation ne réduira que partiellement le nombre des lits d'hospitalisation complète devenus inutiles.
Le nombre de lits hospitalier est globalement suffisant.
Mais pour les urgences ?
On peut d'abord se poser la question de l'inactivité des services d'urgence pendant la crise et donc prendre les mesures nécessaires pour que nos urgences ne redeviennent plus des services incontrôlés d'assistance gratuite pour pallier des ressentis qui pourraient être soignés soit en automédication soit le lendemain par un médecin traitant. Sachant que dans les deux cas, les soins peuvent être prodigués au même coût.
Plus généralement, le problème des urgences doit être résolu par l'organisation de soins en amont de ces services, par des acteurs libéraux. On a régulé l'accès aux médecins spécialistes par l'obligation pour un malade de justifier d'une ordonnance d'un médecin généraliste, on peut donc demander, dans certaines conditions, aux cabinets de médecins ou d'infirmières de jouer le même rôle par rapport à un service d'urgence.
Qu'en est-il de la logistique ?
On l'a vu, l'hôpital a su en un temps record se réorganiser pour faire face à la pandémie. Il est donc inutile de modifier son fonctionnement actuel. Il suffira de prévoir son adaptation à des situations imprévues.
Il faut par contre revoir toutes les directives concernant la logistique en temps de pandémie, c'est-à-dire définir les niveaux de stocks nécessaires dans tous les domaines, prévoir l'organisation des soins et la répartition éventuelle, régionale voire nationale, du personnel médical.
Les Plans Blancs doivent prévoir les principes de la gestion nationale de ces stocks qui devront ''tourner ''régulièrement tous les cinq ans pour éviter tout gaspillage ou toute obsolescence
Le plus simple serait de charger chaque établissement de gérer un stock de base dont le niveau serait défini par ce plan blanc, avec obligation d'utiliser le matériel, de le renouveler par cinquième tous les ans et de le tenir à disposition immédiate en cas de pandémie. Selon le même processus, les hôpitaux pourraient être chargés des stocks de masques.
D'une manière plus générale que prescrivez-vous ?
La révolution dans la gestion du monde de la Santé en France.
Une première réponse consisterait à mettre en œuvre un projet national de santé qui concrétise une coopération franche et sans arrières pensées des mondes publics et privés soumis depuis toujours aux mêmes obligations de service public..
Il faut se poser la question de savoir pourquoi l'Allemagne a maintenant un meilleur système de santé que la France, à budget équivalent de 11% des PIB.
Durant la crise, tout y a été mieux maitrisé, les risques mieux analysés, la logistique prudemment réfléchie, la décentralisation assumée.
On pourrait enfin se poser la question de savoir pourquoi les cliniques privées réussissent à satisfaire toutes les exigences du service public de Santé français à un coût total inférieur de 25% à celui des hôpitaux.
Au niveau des principes, il faut repenser notre système de santé en un système national et homogène.
Ce projet ne peut se réaliser que dans le cadre d'une décentralisation de la gestion hospitalière en région.
Sur le terrain, il faut confier la responsabilité totale d'un hôpital à son directeur dans le cadre d'une tarification à l'activité ajustée, préalablement reconsidérée en fonction de la lourdeur des actes.
Les hôpitaux publics et privés devront fonctionner dans le cadre d'autorisations accordées au vu d'un unique programme régional réparti entre les différents départements, sous condition que les volumes départementaux soient définis au plan national pour éviter tout déséquilibre d'activité au sein d'une même région... qui aurait elle-même tendance à re-centraliser !
Il est aussi souhaitable que les directeurs d'hôpitaux retrouvent les moyens d'exercer librement leur métier. Il faut donc assouplir la rigueur des textes pour leur permettre un exercice à l'instar des établissements privés.
Cette analyse nous montre que nous pouvons être fiers de notre système de santé qui reste toujours l'un des meilleurs du monde dans le contexte d'une politique de redistribution sociale exemplaire.
La France a beaucoup investi dans l'hôpital qui doit dans l'immédiat répondre aux problèmes salariaux qui nécessitent des investissements spécifiques.
Ce problème financier résolu, la gestion de l'hôpital dépendra d'une bonne politique de décentralisation.
