Michel Tsimaratos
Dès les premiers jours de l'année, Marisol Touraine, alertait sur la disponibilité des lits d'hospitalisation, et appelait à reporter les opérations non urgentes pour « désengorger » les services hospitaliers[1]. Les déserts médicaux étaient mis en lumière sans autre explication et la communication par la peur imposait son dictat. Un mois après, au moment de choisir quel deuxième va gagner, que retient-on de l'avertissement de la ministre de la Santé, au sujet du lourd bilan de l'épidémie de grippe de janvier ?
La forte croissance des effectifs médicaux, dans les années 70 et 80 s'est progressivement ralentie avec la mise en place du numerus clausus en 1971. Depuis cette période, l'âge moyen à l'installation des médecins est progressivement passé de 31 ans, à plus de 35 ans dans les années 2000[2]. La diminution de la durée d'exercice totale d'un médecin généraliste, vendue comme une adaptation managériale dernier cri, est en fait une stratégie de réduction des budgets. Cette stratégie de réduction de l'offre, associée à l'application de la Révision Générale des Politiques Publiques[3], devenue Modernisation de l'Etat[4] a silencieusement transformé le tissu médical français[5].
Dès les années 90, les effets du numerus clausus se font sentir. Le ralentissement de la croissance des effectifs médicaux permet une progression significative du niveau d'activité des jeunes généralistes, en rapport avec une concurrence moins forte. Durant cette période, les généralistes installés en zone rurale ont une activité moyenne plus élevée que ceux installés en zone urbaine[6]. L'accroissement de l'activité correspond à une diminution significative du nombre de visites à domicile, transformant de fait les urgences, SOS médecins et le centre 15 en structures de consultations non programmées.
Progressivement, le médecin de famille est transformé en médecin traitant. Le médecin traitant télédéclare, et répond aux injonctions de la sécu. Voulue par le législateur à la recherche d'économies, cette mutation isole le praticien, le lie à l'état, et le place près d'une imprimante avec un écran entre la famille et lui. Dès 2006, l'Institut de Recherche et de Développement en Economie de la Santé (IRDES) pointe l'intérêt d'un système d'information pour la médecine de ville. Au moment de la mise en place de la réforme du médecin traitant, le dossier médical partagé (DMP) préoccupe les généralistes en raison du risque d'inflation des activités administratives[7].
La place du médecin généraliste dans le système de soins devient paradoxale. Dès les années 2000, les médecins généralistes sont progressivement écartelés entre l'activité et les contraintes administratives. Le médecin généraliste devient le responsable de tous les maux de notre système de santé. Il est accusé de ne pas anticiper la canicule, du trou de la Sécu, de l'excès de prescription, etc. alors qu'il lui est demandé d'assurer un rôle de pivot des soins et de médecin de premier recours, empathique, écoutant, etc.[8]
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Pourtant, les indicateurs restent inchangés, et le temps ne fait rien à l'affaire. Dix ans après, en 2016, la modernisation de l'Etat doit compter avec des « déserts médicaux ». Au moment ou la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) demande aux médecins généralistes d'être plus performants (comprenez rentables pour les finances publiques), la question de l'utilité des médecins généralistes, devenus des « spécialistes en médecins générale » est posée sans sourciller[9].
Cette déconstruction lente du tissu médical local a entraîné un regroupement des praticiens dans des structures de groupes, et hôpitaux de proximité, capables d'assurer une permanence des soins (comprenez consultation en urgence). Ces mêmes structures ont dû s'adapter pour répondre aux contraintes imposées par la dictature des indicateurs imposés par la tarification à l'activité (T2A).
La T2A met les indicateurs financiers au centre du jeu. La T2A s'est substituée à la dotation globale versée aux établissements de santé publics (et privés participant au service public hospitalier), et au paiement à la journée applicable dans les établissements privés à but lucratif. Elle valorise le séjour, plus que la structure et vise l'équité entre établissements. L'hôpital adopte la T2A, mais l'absence d'un management lisible et d'une vision claire empêche toute anticipation. Ce manque d'anticipation est associé à une culture de la subvention (budget global) solidement ancrée chez les gestionnaires hospitaliers. La communauté hospitalière sombre dans une spirale infernale[10], responsable d'une morosité et d'une démotivation des acteurs. Le nombre de lits diminue d'un tiers dans les hôpitaux[11]. Les taux de d'hospitalisation les plus élevés concernent les âges extrêmes, et le coût des soins hospitaliers flambe[12].
Dans son rapport sur les effets de la tarification à l'activité sur le management des établissements de santé[13], l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) n'est pas tendre avec cette planification de la santé régionale. LaT2A est une règle du jeu « ni claire, ni bien comprise ». Ce manque de lisibilité nuit à la définition d'une stratégie des établissements qui naviguent à vue[14]. La T2A est devenue une réforme uniquement budgétaire et comptable. Au niveau régional, les orientations sont affichées mais les ressources manquent, et les leaders sont absents.
Les responsables sont confrontés à une forte déficience stratégique. Les ARS ont un suivi des établissements de santé qui repose essentiellement sur l'analyse des données financières et comptables. Elles n'ont pas su passer d'un suivi individuel des établissements à une vision consolidée de l'offre de soins. Pour ces gestionnaires, la T2A est perçue comme un outil d'allocations de ressources et non comme un réel levier des réorganisations au niveau régional[15]. Le pacte de santé, dernier acte d'une planification du système de santé, est la cerise sur le gâteau[16].
La désertification est reconnue, et acceptée. Les solutions qui sont proposées ne trouvent que peu d'échos dans la profession. Le "service territorial de santé au public", apparait en opposition frontale avec la liberté d'installation des médecins et la liberté de choix des patients.
Depuis 1971, la régulation de la médecine de ville est réalisée en amont de l'installation, sur le flux d'étudiants. L'efficacité de ces dispositifs repose sur l'idée d'une intégrité du territoire en termes d'attractivité, ainsi que sur la capacité des pouvoirs publics à anticiper les besoins quantitatifs et sur la fidélité au lieu de formation des nouveaux diplômés qui s'installent. Ces deux éléments ne sont plus pertinents au moment de la libre circulation des personnes et de la validité des diplômes en Europe[17].
L'absence de système d'information pénalise toutes sortes d'études sur le thème. En l'absence de données, la planification arbitraire, les déclarations d'intention et les injonctions paradoxales deviennent la règle. Au moment des épidémies, les médecins généralistes sont seuls et bien peu nombreux en première ligne avec les urgences, dont l'aval a été passé au broyeur du virage ambulatoire[18].
Au cours des conférences de presse, un pudique silence couvre, au nom de la grippe, les mesures drastiques qui frappent les établissements publics de santé, la souffrance des soignants, la maltraitance des patients, les difficultés de gestion et le manque de vision de ses dirigeants. L'hôpital en souffrance devient alors le faire-valoir des responsables politiques.
La communication ministérielle en réponse à la menace de l'épidémie saisonnière illustre une politique centrée sur le risque pour l'infrastructure, bien plus dangereuse que le virus lui-même. L'impact de ces choix politiques radicaux, qui ne datent pas d'hier, révèle avec le temps un système de santé malmené et un territoire appauvri.
L'administration, figée dans une structure et un cadre réglementaire rigides, peine à renouveler le modèle. La lenteur des évolutions et les corporatismes brident l'innovation, contribuent à faire survivre le modèle de la subvention, et cloisonnent la filière santé loin du monde dynamique de l'entreprise.
Pourtant les idées ne manquent pas[19], mais la promesse d'un débat de campagne ouvert et riche[20], qui aboutira à la simplification et l'adaptation de la réglementation, ainsi qu'à une nouveau modèle de financement de la santé est restée à ce jour sans écho.
Par Michel Tsimaratos
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[1] https://tempsreel.nouvelobs.com/topnews/20170111.AFP5107/grippe-le-pic-de-l-epidemie-devrait-etre-atteint-la-semaine-prochaine.html
[2] Sandier S., Les quinze premières annéesd'activité des généralistes libéraux 1979-1993,CREDES n° 1112, 1996.
[4] https://www.lemonde.fr/politique/article/2012/12/18/apres-la-fin-de-la-rgpp-le-gouvernement-sort-sa-map_1807782_823448.html
[5] https://www.latribune.fr/opinions/tribunes/une-transformation-silencieuse-de-la-filiere-sante-557224.html
[6] Evolution de la carrière libérale des médecins généralistes selon leur date d'installation (1979-2001) Véronique Lucas-Gabrielli, Marie Jo Sourty-Le Guellec. Bulletin d'information en économie de la santé. N°81, avril 2004
[7] IRDES. Rapport Rapport n° 535 (biblio n° 1648). Karine Chevreul, Philippe Le Fur, Thomas Renaud, Catherine Sermet Faisabilité d'un système d'information public sur la médecine de ville Octobre 2006
[8] Pratiques N24 : Evolution de la médecine générale
[9] "Elections présidentielles 2017 : les attentes de réforme du système de santé exprimées par les Français", Ipsos pour le LIR
[10] https://www.latribune.fr/opinions/tribunes/sortir-de-la-spirale-de-la-dette-sociale-510017.html
[11] https://www.irdes.fr/enseignement/chiffres-et-graphiques/hopital/nombre-de-lits-journees-et-durees-moyennes-de-sejour.html
[12] https://www.irdes.fr/enseignement/chiffres-et-graphiques/depenses-de-sante/depense-courante-de-sante.html
[13] https://www.igas.gouv.fr/spip.php?article287
[14] https://www.latribune.fr/opinions/tribunes/la-filiere-sante-doit-changer-de-logiciel-603787.html
[15] IGAS, RAPPORT N°RM2012-011P
[16] https://www.ars.sante.fr/uploads/media/2015-11-26_DP-PTS2_bd.pdf
[17] https://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Les_conditions_d_installation_des_medecins_en_ville_en_France_et_dans_5_pays_europeens.pdf
[18] https://www.mgfrance-lr.org/2016/12/grippe-les-g%C3%A9n%C3%A9ralistes-en-premi%C3%A8re-ligne.html
[19] https://www.fondapol.org/etude/nicolas-bouzou-et-christophe-marques-hopital-liberer-linnovation/
[20] https://www.mutualite.fr/actualites/presidentielle-2017-grand-oral-candidats-sante/
Michel Tsimaratos
