OPINION. « Santé : c’est un bien trop grave pour la confier à des politiques »

Par Gabriel Gaspard, Chef d’entreprise à la retraite, spécialiste en économie financière

Les politiques ont-ils oublié la constitution ?

L’alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946 affirme que la Nation garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux travailleurs âgés, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Toute personne, qui en raison de son âge, de son état physique ou mental ou de sa situation économique, se trouve dans l’incapacité de travailler a droit à des moyens d’existence convenables fournis par la collectivité.

L’implication de l’État dans la direction de la Sécurité sociale s’est renforcée avec la révision constitutionnelle du 22 février 1996 qui prévoit le vote annuel d’une loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). L’institution de cette loi spéciale traduit un accroissement des compétences du Parlement en matière de finances sociales et, plus largement, une plus grande intervention de l’État. Cette loi revient partiellement sur l’autonomie des partenaires sociaux dans la gestion des régimes de la Sécurité sociale. Jusqu’alors, la gouvernance financière de la Sécurité sociale relevait, conjointement de l’État et des représentants des cotisants (salariés et employeurs), conformément au principe originel de leur financement.

Sécurité sociale et complémentaires santé

En 1996, la réforme du plan Juppé autorise l’expérimentation de filières et de réseaux de soins. AXA propose d’organiser un réseau au premier franc pour 50 000 habitants d’ÎledeFrance. Le gouvernement refuse. L’aile la plus libérale cherche à faire davantage intervenir les assureurs complémentaires dans la protection maladie. En 2003, le ministre de la Sécurité sociale JeanFrançois Mattei commande un rapport sur la répartition entre assurance obligatoire et complémentaire pour la prise en charge des dépenses de santé. Son objectif est de transférer certaines dépenses vers la complémentaire pour alléger la Sécurité sociale et résoudre le déficit. Le rapport répond sans ambiguïté : vu les poids respectifs des assurances, les complémentaires ne peuvent pas régler le déficit. Il précise toutefois que les complémentaires jouent un rôle déterminant pour l’optique et les prothèses dentaires. Le rapport suscite une forte opposition à toute privatisation de la Sécurité sociale. Moins de quinze mois plus tard, la loi du 13 août 2004 acte la place des complémentaires et crée l’UNCAM et l’UNOCAM pour instaurer un dialogue entre assurance obligatoire et complémentaires. 

En 2021, après un an de pandémie de la Covid-19, Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé, propose la « Grande Sécu ». L’idée : confier à l’assurance maladie l’essentiel des remboursements. Les mutuelles et complémentaires verraient leur rôle fortement réduit. Le projet ramène la plupart des remboursements sous gestion publique. Il promet plus d’égalité d’accès. Il entraînerait cependant une forte baisse du chiffre d’affaires des complémentaires. Les mutuelles et assureurs s’y opposent. Le HCAAM a étudié plusieurs scénarios et le débat reste ouvert.

L’État a-t-il mieux géré la santé des Français ?

En 1996, le déficit de la Sécurité sociale était d’environ 48,6 milliards de francs (≈7,4 Md€), soit ≈127 € par habitant (population ≈58,3 M). En 2024, le déficit atteint ≈15,3 Md€, soit ≈224 € par habitant (population ≈68,4 M). Le déficit par personne a donc presque doublé en vingthuit ans, signe d’une aggravation des déséquilibres financiers malgré la hausse de la population. En 2025, le déficit de la Sécurité sociale est estimé à environ 22,1 Md€ selon le gouvernement et l’Assemblée a adopté en nouvelle lecture un PLFSS dont les mesures portent le déficit 2026 à ≈19,4 Md€.

Comparatif des indicateurs santé et protection sociale en France : 2004 et 2024

En 2004, la dépense courante de santé s’élève à 183,5 Md€ (11,1% du PIB). La consommation de soins et de biens médicaux atteint 144,8 Md€ (2 328 €/hab.). L’ONDAM couvre 128,9 Md€. Les régimes d’assurance prennent en charge 76,7% de la consommation de soins. Les mutuelles, assurances et institutions de prévoyance subventionnent 12,9%. L’État et les collectivités financent 1,3% et les ménages 9,1%. Le coût de gestion de la santé est 13,08 Md€ (7,5% de la dépense totale). Le régime général passe d’un excédent de 1,2 Md€ en 2001 à un déficit estimé à 14 Md€ en 2004.

En 2024, la dépense courante de santé atteint 333 Md€ (11,4% du PIB). La consommation de soins et de biens médicaux s’élève à 255 Md€ (3 717 €/hab.) et l’ONDAM à 251,9 Md€. La part prise en charge par les régimes d’assurance est 77%. Mutuelles, assurances et institutions de prévoyance subventionnent 12,8%. L’État et collectivités financent 0,7%, et les ménages 7,8%. Le coût de gestion est 16,9 Md€ (5,1% de la dépense courante). Après une légère amélioration en 2023, le régime général voit son solde se dégrader, passant d’un déficit de 10,8 Md€ en 2023 à 15,3 Md€ en 2024\. La part restant à la charge des ménages pour les spécialistes continue à augmenter pour atteindre 12,6% en 2024.

Le poids de la complémentaire santé varie selon le type d’organisme. En 2023 (derniers chiffres connus), la santé représentait 81% des cotisations des mutuelles, 47% de celles des institutions de prévoyance et 7% de celles des entreprises d’assurance. Les cotisations santé ont augmenté de 8,2% en 2024, un rythme supérieur à 2023 et inédit depuis 2012. En 2024, la masse totale des cotisations collectées (hors taxes) s’est élevée à 46,5 Md€. Les prestations versées, hors frais de gestion, ont atteint 36,8 Md€ en 2024. Au total, 79% des cotisations ont été reversés en prestations et 19% ont couvert les charges de gestion. Sur l’ensemble de leur activité, les organismes d’assurance santé ont dégagé en moyenne un excédent de 3,4% des cotisations hors taxe en 2024. Le nombre de mutuelles a été divisé par plus de six depuis 2001. Le marché est dominé par des groupes, qui ont collecté 85% des cotisations santé en 2024. Les contrats collectifs représentent environ un tiers de l’activité des mutuelles, la moitié de celle des assureurs et l’essentiel de celle des institutions de prévoyance et ils reversent une part plus élevée des cotisations. Sommes-nous arrivés à un système de santé à deux vitesses ? 

Dépenses de santé 2004–2024 : bilan et enjeux

En vingt ans, la dépense courante de santé est restée quasi stable : 11,1% du PIB en 2004 et 11,4% en 2024. Les régimes d’assurance ont couvert 76,7% de la consommation de soins en 2004 et 77 % en 2024. Le régime général voit son solde se dégrader, passant d’un déficit de 14 Md€ en 2004 à 15,3 Md€ en 2024. La part restant à la charge des ménages pour les spécialistes augmente et atteint 12,6 % en 2024. Les cotisations des complémentaires n’ont cessé d’augmenter. Les mutuelles pèsent lourd pour les cotisants, avec 19% de charges de gestion. Elles sont désormais contrôlées par de grands groupes. La réforme Juppé mal accueillie par les Français apparaît comme une démarche purement libérale et, selon le texte, n’a rien apporté aux citoyens. Elle n’aurait servi qu’à renforcer le contrôle de l’État sur la gestion de la santé.

Nous constatons que la hausse des dépassements d’honoraires pèse surtout sur les pauvres. Les cotisants jeunes et actifs paient moins cher leur complémentaire, souvent prise en charge partiellement par l’employeur. Les retraités, eux, supportent la cotisation entière et la majeure partie des dépassements en consultant davantage les spécialistes. Cette situation crée des inégalités de fait et peut être contestée au regard du principe d’égalité (article 1) et du préambule de 1946 qui garantit la protection de la santé. 

Santé : élargir la couverture, réduire la facture

Il faut agir : élargir l’assurance maladie obligatoire pour couvrir la quasitotalité des soins, y compris les dépassements essentiels, et recentrer les mutuelles sur un rôle de surmutuelles (hospitalisation, parodontologie, etc.). Ces dispositions doivent se faire sans augmentation des charges sur les petites entreprises. Elles impliqueront peut-être une hausse très minime des prélèvements obligatoires due aux non actifs, mais réduira la charge financière des plus vulnérables. Il convient de contrôler strictement les dépassements pratiqués par les spécialistes qui ne respectent pas les règles d'information et de modération lors de la fixation de leurs honoraires.

Il est proposé de revenir à la législation de 1945 et à une gestion 100% paritaire et participative. Le Parlement serait limité à fixer les conditions générales d’équilibre financier. Les sur-mutuelles, théoriquement non lucratives, réalisant des bénéfices devraient les reverser à leurs adhérents si elles ont dépensé moins que prévu. Les assurances santés, sociétés commerciales, régies par le Code des assurances, pourront assurer les dépassements d’honoraires non indispensables, etc.