OPINION. Réforme des ARS : « Il faut marier centralisation et décentralisation »

Par Alexis Dussol, Président de la société de conseil et de formation Adexsol (*)

Faut-il maintenir le statu quo alors que le système de santé s’enfonce dans la crise avec un accès aux soins qui se détériore et un hôpital qui n’arrive plus à faire face à ses missions, en dépit des milliards d’euros qui y ont été investis ces dernières années. Assurément non !

L’annonce du Premier ministre, lors la clôture des Assises nationales des départements de France, n’a rien d’une surprise. La piste d’une refonte des ARS avait déjà été avancée en juillet dans les conclusions d’une commission d’enquête de l’Assemblée nationale et un rapport sénatorial avait même prôné ni plus ni moins que leur suppression. 

Il faut se rappeler qu’il fut un temps pas si lointain où le pilotage du système de santé reposait sur le ministère de la santé à Paris et des services déconcentrés (DRASS/DDASS) placés sous l’autorité des préfets. Les choses n’allaient pas aussi mal que cela, puisque notre système de santé était considéré comme le meilleur du monde, notamment en matière d’accès aux soins devenu aujourd’hui notre maillon faible.

Les ARH, crées par la réforme Juppé, sous la forme de Groupements d’intérêt public ont été conçues comme une administration de mission, avec pour objectif premier de restructurer les hôpitaux et de réduire les inégalités. Les choses allaient plutôt dans le bon sens, quand Nicolas Sarkozy et Roselyne Bachelot ont décidé, en 2010, de créer les ARS. 

Les ARS : un démembrement de l’Etat

Dans son rapport recommandant la création des ARS, le préfet Ritter constatait que le « pilotage, actuellement réparti entre les services de l’Etat, de l’Assurance maladie et les agences régionales d’hospitalisations (ARH), n’est en effet pas satisfaisant ». Il n’est pas certain que quinze ans après, les choses aient réellement changé. Il y a toujours plusieurs pilotes dans l’avion. Si l’ARS est réellement le maitre d’œuvre de la partie hospitalière, elle doit partager la tutelle des soins de ville avec l’Assurance Maladie et celle du médico-social avec les conseils départementaux. C’est cela qu’il faut simplifier. La clarification des responsabilités de l’État et de l’assurance maladie dans le pilotage des soins de ville, qu’appelait de ses vœux Raymond Soubie en 1993 dans son rapport sur « Le système de santé à l’horizon 2010 », reste toujours un vrai sujet 30 ans après ! 

Quant à leur statut, le choix d’en faire des Etablissements publics administratifs doit être analysé comme un démembrement de l’Etat. On a finalement créé 17 Ségur !  De plus, alors que les ARH étaient de structures assez légères, on a alourdi la machine administrative, avec en corollaire une bureaucratisation accrue, une duplication des coûts de gestion et un éloignement du terrain. 

Conjuguer centralisation et décentralisation

En dépit de la qualité des directeurs qui se sont succédé depuis 2010, la création des ARS n’a pas permis d’optimiser la gestion du système de santé, comme en témoigne le déficit abyssal de la Sécurité Sociale. « Dix ans après la création des ARS, le bilan de leur action reste un bilan en demi-teinte » n’a pas hésité à conclure, l’ancienne ministre Agnès Firmin le Bodo, au terme d’une mission d’évaluation des agences régionales de santé en 2021. 

Quelles peuvent être les pistes d’une éventuelle réforme, si on met de côté la suppression des ARS que seul le RN réclame aujourd’hui dans le champ politique ? 

Il faut revenir aux fondamentaux qui ont fait notre histoire.  La France a besoin d’un pilotage fort et centralisé dans un domaine quasi-régalien. L’épisode du Covid-19 est venu nous le rappeler. Redonner aux préfets plus aguerris sur ces sujets, la maitrise des sujets de sécurité sanitaire ne serait pas illogique en termes d’efficacité. 

Il faut aussi réussir le mariage entre centralisation et décentralisation et faire du département le véritable chef de file de tout le champ social, y compris du médico-social. L’échelon départemental parait également être le plus pertinent pour planifier les soins de proximité, soit dans un cadre déconcentré sous l’autorité des préfets, soit de manière décentralisée sous l’égide des conseils départementaux. L’incapacité actuelle à freiner la désertification médicale rend urgent le choix d’un autre modèle. 

Le maintien du statut d’établissement public ne doit pas être aussi un sujet tabou.

« La France a eu besoin d’un pouvoir fort et centralisé pour se faire. Elle a aujourd’hui besoin d’un pouvoir décentralisé pour ne pas se défaire », disait François Mitterrand après son élection en 1981. C’est ce mariage qu’il faut réussir aujourd’hui dans la santé.

Accessoirement,  en ces temps de déficit public record, faire des économies en reconfigurant les ARS est loin d’être un luxe.