Procès du vol Rio-Paris : les alertes d’Air Caraïbes après un « quasi-accident » quelques mois avant le crash de l’AF447 d’Air France

L'effet de surprise ressenti par les pilotes du vol AF447 face à la perte des indications de vitesse a assurément joué un rôle clef dans le déroulement du drame qui coûta la vie à 228 personnes en juin 2009. Pourtant, les signes avant-coureurs de cette catastrophe ne manquaient pas, à commencer par les deux incidents intervenus moins d'un an plus tôt sur les Airbus A330 d'Air Caraïbes, dont un « quasi-accident », selon son président à l'époque, François Hersen, appelé à témoigner au procès.
(Crédits : CHARLES PLATIAU)

Depuis le début du procès du Rio-Paris, le cas d'Air Caraïbes apparaît comme un élément central pour mieux appréhender ce qui a pu se passer dans le cockpit du vol AF447 d'Air France en juin 2009. Lors de l'été 2008, la compagnie antillaise a connu coup sur coup deux cas de givrage simultanés des tubes Pitot sur ses Airbus A330-200, équipés de sondes Thales AA (les mêmes que celles de l'AF447), dont l'un d'entre eux a perdu ses indications de vitesse pendant deux minutes et trente secondes. L'équipage s'en est sorti sans dommages, en grande partie grâce au sang froid de l'un des ses commandants de bord, également instructeur, ce qui lui vaut aujourd'hui d'être largement cité en exemple par les diverses parties du procès : les uns pour dire qu'il fallait un talent exceptionnel pour se sortir d'une telle situation, les autres pour affirmer que le focus sur la trajectoire et l'application de la procédure permettaient de parer à cette situation. L'audition de François Hersen, ancien président d'Air Caraïbes Atlantique, l'entité long-courrier du groupe, était donc très attendue.

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En dépit de quelques malentendus initiaux, François Hersen ne se rappelant plus avoir été auditionné par la Gendarmerie des transports aériens (GTA) ou ne jugeant pas nécessaire de faire une déposition spontanée en préambule de son témoignage comme le prévoit la loi, l'ancien dirigeant retrace petit à petit le récit des événements qui se sont déroulés voilà quatorze ans.

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Pas un incident mais un quasi-accident

Confronté à deux cas de perte totale des indications de vitesse suite au givrage des sondes Pitot à quelques jours d'intervalle, François Hersen se souvient de sa surprise à l'époque : « Nous connaissions la vulnérabilité des sondes Pitot, mais perdre les trois était quelque chose de très surprenant. » Et s'il juge que le second cas était moins sévère, il affirme que le premier événement « n'était pas un incident, mais un quasi-accident » avec la nécessité « d'aller très vite et dans tous les domaines ». Il établit ce caractère grave en raison de la perte totale d'indication de vitesse en haute altitude « où les marges de manœuvre sont réduites », mais aussi de la combinaison de cette panne avec le déclenchement de l'alarme de décrochage (stall warning) et des conditions de vol très difficiles (vol de nuit, turbulences, grêle, feux de Saint-Elme).

L'un des heureux hasards de ce vol d'Air Caraïbes Atlantique est que le commandant de bord, Monsieur Sirven, était ce jour-là en instruction avec un futur commandant et avait décidé de lui faire travailler les cas de givrage en haute altitude. Comme l'indique François Hersen, ils avaient donc répété les procédures et les actions à appliquer avant le vol et ont donc « tout de suite compris qu'il s'agissait d'un givrage de Pitot ». Cette affirmation soulève plusieurs éléments. Tout d'abord la question de l'identification des risques de givrage à haute altitude : plus rares et a priori moins dangereux que les givrages à basse altitude, en dépit d'une forte accélération du nombre de cas en 2008 et 2009, ils étaient absents des cursus de formation qui se concentraient davantage sur les cas au décollage ou à l'atterrissage. Mais, visiblement, ils étaient tout de même connus des compagnies et pris en compte. D'autant que la formation d'Air Caraïbes Atlantique reposait alors sur les services d'Airbus Training, pour la formation initiale comme récurrente. De même, François Hersen affirme que les alarmes Stall figuraient bien dans la documentation du constructeur et que celui-ci avait également bien communiqué sur la problématique des pertes d'indication de vitesse en décembre 2007.

Ensuite, la question de l'identification : au contraire de l'AF447, où les pilotes n'ont visiblement jamais compris que les Pitot avaient givré, les pilotes d'Air Caraïbes n'ont « pas été plus surpris que cela » et ont rapidement éclairci la situation. Il n'est néanmoins pas possible de savoir si cela aurait été le cas sans la préparation de cet exercice au préalable.

François Hersen réfute pour autant le terme de chance, affirmant que ce cas était dans les procédures, que cela fait partie du métier, et que le commandant Sirven avait fait cet exercice au vu des conditions météorologiques particulières présentes ce jour-là, parlant au mieux de « chance provoquée ».

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La compagnie a pris les choses en main

Au-delà du fait de ramener l'avion à bon port, Air Caraïbes s'est illustrée par son comportement proactif par la suite pour mettre l'accent sur la dangerosité de cette situation - ce qui est reproché à Airbus et Air France, mais aussi aux institutions françaises (DGAC) et européenne (AESA). Les deux notes rédigées à la suite de ces incidents ont d'ailleurs été citées en exemple par certains experts, en raison de leur niveau de détails dans la retranscription des sensations ressenties par les pilotes face à cette situation et la procédure à appliquer. Une précision qui a permis à ces notes d'être assimilées par les pilotes.

Averti dès le signalement du premier évènement, François Hersen assure qu'un débriefing a eu lieu dans la foulée et que les équipages suivants ont été avertis aussitôt « des conditions rencontrées et des actions à prendre ». Outre la réactivité reconnue du groupe Air Caraïbes piloté par Jean-Paul Dubreuil et Marc Rochet, la transmission de l'information a été facilitée par la taille réduite de la compagnie sur le long-courrier, dotée de cinq A330 à l'époque. Dans la foulée, la compagnie a aussitôt transmis les rapports d'incident rédigés par les pilotes (ASR) à la Direction générale de l'aviation civile (DGAC) et des contacts ont été pris avec Airbus le jour même avec l'envoi des données de vol. Les contacts se sont ensuite multipliés avec le constructeur, qui a rapidement soupçonné le givrage des Pitot pour les deux cas rencontrés, selon l'ancien président d'Air Caraïbes Atlantique.

En dépit d'un premier retour rapide de la part d'Airbus, François Hersen pointe tout de même « un problème » dans sa réaction. Il dénonce ainsi l'aller-retour fait par le constructeur qui a d'abord préconisé de changer les sondes Thales AA par des BA - ce que fera très rapidement Air Caraïbes ou encore XL Airways au contraire d'Air France qui ne prendra cette décision que le 27 avril 2009, quatre jours avant l'accident - avant de dire quelques jours après que cela n'était pas forcément plus efficace sans proposer d'autres solutions. Il estime tout de même qu'un travail important a été abattu au niveau des équipes de maintenance pour contrôler l'état et l'entretien des équipements, et des équipes de formation pour vérifier les procédures. Ce qui ne l'a pas empêché d'envoyer quelques courriers « peu diplomatiques » à Airbus afin d'accélérer les choses.

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Pour un changement de sondes obligatoire

Face à la dangerosité d'un givrage des sondes Pitot, François Hersen estime aussi que la préconisation d'Airbus, un bulletin de service (SB), est passée inaperçue et qu'elle aurait dû devenir une consigne de navigabilité (AD) obligatoire. Il a donc écrit à la DGAC pour lui demander d'alerter l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA), seule à même d'émettre ce type de consigne. Les délais de réaction des deux institutions, soulignés par l'avocat de l'association des familles de victimes allemandes HIOP, font dire à François Hersen qu'elles n'ont pas saisi à l'époque la dangerosité de cette affaire.

Il faudra en effet six mois à l'AESA pour revenir vers la DGAC à ce sujet, après avoir abordé à plusieurs reprises le sujet avec Airbus sans qu'aucune modification ne soit apportée quant aux procédures ou à la classification de ce type d'événement. Sur ce dernier point, François Hersen estime que l'agence européenne aurait sans doute dû revoir la classification de ce type de panne jugée « majeure » et non « critique », même s'il admet un peu plus tard dans son témoignage que ce libellé n'est pas choquant.

Enfin, il estime que la DGAC aurait dû diffuser l'information sur les incidents survenus chez Air Caraïbes beaucoup plus rapidement aux autres compagnies, comme cela avait été fait à l'échelon local par la section Nord de la Direction du contrôle de la sécurité. Celle-ci a averti les compagnies placées sous sa supervision, dont Air Caraïbes, XL Airways et Corsair, mais pas vers Air France qui dépendait de l'échelon central.

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Commentaires 21
à écrit le 06/11/2022 à 17:04
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Bonjour J'aimerais bien savoir pourquoi mon post de vendredi n'a pas été publié Airbus est peut etre intervenu dans votre décision ? Cordialement

à écrit le 05/11/2022 à 11:10
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1-L'avion était certifié avec ces équipements. 2-Pour autant que je sache, il y a des pilotes dans l'avion pour entre autre palier les pannes des systèmes et prendre la relève, autrement qu'est ce qui justifie leur présence dans le cockpit ?

le 07/11/2022 à 10:58
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L’équipage a du faire face à une avalanche de pannes. Pendant près de deux minutes aucune des pannes constituant cette avalanche n’avait de lien direct avec la problème affectant cet avion . L’équipage n’a donc pas reçu formellement les informations ...

à écrit le 05/11/2022 à 10:17
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Air Caraibes a eue la chance d'avoir un écart entre deux vitesses qui a sorti a l'ECAM un NAV ADR DISAGREE et les orienter vers la procédure IAS UNRELIABLE avantage que n'a pas eu AF 447

à écrit le 04/11/2022 à 14:35
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Ne cherchez pas. Bien sûr, se tatisfaire, quand on est constructeur ou exploitant, de 3 sondes Pitot bouchées par la glace en renvoyant le manche sur la responsabilité des seuls pilotes alors que le vol manuel est devenu un exploit n'est pas satisfai...

le 05/11/2022 à 12:41
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Et dans vos "écoles de l'air traditionnelles (les militaires en fait)" on apprend aussi à lire et à écrire ??

le 05/11/2022 à 17:46
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On ne peut pas sortir d’un décrochage à haute altitude avec un A330 contrairement à ce que la presse a abondamment affirmé à l’époque, encore moins d’une vrille. C’est le pilote d’essai d’Airbus qui le dit ( à demi mot ) à la barre . Rien à voir avec...

le 06/11/2022 à 11:49
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L'avion n'a jamais été en vrille, ne confondez pas un décrochage et une vrille. Sortir d'une vrille est un peu plus stressant que sortir d'un décrochage. Par ailleurs, il serait fort étonnant que de tels propos aient été tenus par un pilote d'essai A...

le 07/11/2022 à 10:37
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1-Évidement pas de vrille . Seul francyv a abordé le sujet mais ça n’a aucun rapport avec l’article ou l’accident . Personne ne confond rien, lisez bien . 2- "A compter du début du décrochage les chances ( de le récupérer ) ne sont pas très élevé...

le 07/11/2022 à 12:17
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'Pouvez vous donner des éléments précis concernant cette affirmation ?' Oui, examinez le programme de certification du 330. Vous verrez que les décrochages à toutes altitudes sont testés. Par ailleurs j'attends toujours une affirmation d'un pilote...

à écrit le 04/11/2022 à 12:33
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Au début des années 2000 AF a fait des économies sur la sécurité au profit de la rentabilité et de nombreux incidents dont 2 accidents majeurs. Pour un vol long-courrier il est préférable de choisir une autre compagnie qu'AF, c'est personnellement m...

le 04/11/2022 à 14:28
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On sent l'expertise.......

le 04/11/2022 à 20:27
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Tout à fait d'accord. Il y a de nombreux exemples jusqu'à récemment où le non-respect des procédures ont failli mener à de nouvelles catastrophes chez AF. À mon avis, il y a un problème de fond qui n'a toujours pas été réglé...jusqu'à la prochaine ca...

le 05/11/2022 à 11:15
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bonjour Jason. J'ai pris un peu plus de 1200 vols AF, sans problème technique , quelques retards soit et somme toute peu d'annulation dues aux grêves.

le 05/11/2022 à 12:42
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Merci pour votre analyse. Mais pourriez vous l'étayer car c'est un peu succinct quand même....

à écrit le 04/11/2022 à 12:16
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On ne peut s’empêcher de penser que les organismes responsables n’ont pas été suffisamment clairvoyants et ont même failli largement à leur mission . Ni la DGAC ni l’EASA n’ont prêté attention aux nombreux cas précédents ni à l’augmentation vertigine...

le 05/11/2022 à 0:12
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'dans une presse largement aux mains d’un des principaux actionnaires d’Airbus ' vous semblez posséder des informations précieuses, faites nous en profiter....avant de proférer des stupidités, vérifiez l'actionnariat d'Airbus, il est public.... 'Air...

le 05/11/2022 à 15:51
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Ce n’est pas moi qui le dit ce sont les experts appelés à la barre …..Alors oui, on se calme ! Airbus ne sont pas des rigolos , comme vous dites , ils n’ont tout simplement pas étudié les effets de cette panne sur l’équipage … Le pilotage en loi dire...

le 06/11/2022 à 11:45
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En 2012 Lagardère disposait de 15% du capital d'EADS et n'était donc pas, loin de là majoritaire. Par ailleurs le pilotage en manuel d'un avion est un besoin de base pour un pilote. Tirer le manche en permanence n'a rien à voir avec un entraînement ...

le 07/11/2022 à 13:06
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Ce qui est une erreur fondamentale c’est d’affirmer des choses fausses comme « Tirer le manche en permanence » . Lisez le rapport du BEA ANNEXE 3 ( enregistrements DFDR) . Vous verrez que personne ne "tire sur le manche en permanence " . D’où sortez...

à écrit le 04/11/2022 à 10:01
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Combat permanent entre la balance et la pyramide dont bien souvent cette dernière ressort vainqueur.

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