Antidouleurs opioïdes  : comment prévenir une crise sanitaire en France

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(Crédits : Reuters)
Prévenir les risques d'addiction et d'overdose associés aux antidouleurs opioïdes en conservant un accès large à ces médicaments est un défi de santé publique dont il faut se préoccuper immédiatement. Par Nicolas Authier, Université Clermont Auvergne

L'Observatoire français des Médicaments antalgiques (OFMA) et l'unité Inserm Neuro-Dolont publié récemment les chiffres de délivrance aux Français des médicaments antidouleurs opioïdes et l'évolution des intoxications et décès associés.

La consommation de ces médicaments, à l'origine d'une grave crise de santé publique aux États-Unis, où l'addiction et les overdoses ont explosé, est en forte progression dans notre pays. Chaque année, ces médicaments sont délivrés en pharmacie de ville à 12 millions de Français. Comment éviter de subir les mêmes conséquences sanitaires ?

Des millions d'Américains touchés par la crise des opioïdes

Les antidouleurs opioïdes regroupent tous les médicaments qui agissent sur les mêmes récepteurs cérébraux que la morphine, en bloquant la transmission du message douloureux au cerveau.

Ces médicaments sont en grande partie à l'origine de la crise sanitaire des opioïdes aux États-Unis. Selon les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), 12 millions d'Américains seraient dépendants à ces composés, qui seraient responsables de plus de 45 000 décès annuels par overdose accidentelle. Des addictions et overdoses qui touchent toutes les classes socio-économiques.

À l'origine de ce phénomène, des prescriptions excessives et inadaptées de fentanyl et d'oxycodone, accompagnées d'une promotion pharmaceutique mal maitrisée par les autorités sanitaires américaines. Les conséquences de cette catastrophe sanitaire sont multiples : une baisse de l'espérance de vie, un impact économique estimé à plusieurs centaines de milliards de dollars, un nombre de décès plus élevé que celui causé par les armes à feu ou par les accidents de la route, et le développement d'une génération d'orphelins, enfants dont les parents sont décédés d'une overdose après être devenus dépendants.

Les sujets âgés, plus fréquemment concernés par les douleurs chroniques, seraient de plus en plus touchés par la crise des opioïdes.

L'accès à ces médicaments antidouleur est désormais difficile aux États-Unis, ce qui pousse les personnes devenues dépendantes à se procurer des opioïdes dans la rue, et notamment des dérivés illicites du fentanyl. Ceux-ci envahissent le marché de la drogue en Amérique du Nord. Très puissants, ils sont à l'origine de la majorité des cas d'overdoses mortelles par arrêt respiratoire.

En France, une situation à surveiller

À la consultation pharmacodépendance du CHU de Clermont-Ferrand, pas une semaine ne s'écoule sans recevoir de patients devenus dépendants à ces médicaments.

Pierre, 59 ans, a été traité par du fentanyl à action immédiate pour une sciatique. Il a rapidement présenté une addiction à ce médicament, l'obligeant à multiplier les prescripteurs, quadruplant les doses quotidiennes maximales.

Sophie, 24 ans, a trouvé dans le tramadol, suite à sa rupture sentimentale, une « béquille psychologique » qui lui a rappelé les effets apaisants du cannabis, avant de ne plus pouvoir s'empêcher d'en consommer en excès.

Cécile, 51 ans, a progressivement et inconsciemment mis en place une automédication de sa dépression chronique avec de la codéine jusqu'à développer une addiction sévère avec une consommation de plus de 40 comprimés par jour.

Sylvain, lui, a rencontré la morphine à la suite d'un accident de moto. Elle a soulagé sa douleur, mais « surtout lui a fait du bien à la tête ». 15 ans plus tard, le tramadol prescrit depuis sa sortie de l'hôpital a pris le relais et soulage bien plus son anxiété chronique que sa douleur, mais à raison de 15 comprimés par jour, dont une grande partie achetée sur Internet.

La crise n'a pas encore atteint la France, mais la situation est à surveiller, comme en témoignent les chiffres révélés par l'étude de l'Observatoire français des médicaments antalgiques.

Trois fois plus d'hospitalisations pour overdose depuis 2000

En 2017, un million de Français ont reçu une délivrance d'un antalgique opioïde dit fort, soit deux fois plus qu'en 2004. L'oxycodone (Oxycontin, Oxynorm) et le fentanyl (Durogesic, Actiq, Abstral, Instanyl...) sont particulièrement concernés par cette hausse de prescription ainsi que, plus modestement, la morphine.

Le nombre de Français traités par tramadol (Topalgic, Contramal, Ixprim, Zaldiar), codéine(Codoliprane, Dafalgan codéine, Klipal, Prontalgine) ou poudre d'opium (Lamaline, Izalgi) a plus que doublé depuis l'annonce du retrait du marché du dextropropoxyphène(Diantalvic), en 2011. Neuf patients sur dix traités par antidouleurs opioïdes ne souffrent pas d'une pathologie cancéreuse.

Parallèlement à ces évolutions de prescriptions, il a été observé depuis 2 000 une hausse significative non seulement des hospitalisations pour overdose accidentelle (+167 %, au moins 7 intoxications par jour), mais aussi une augmentation des décès imputables à ces molécules (+146 %, soit au moins 4 décès par semaine).

Des innovations marketing plus que thérapeutiques

Plusieurs facteurs expliquent en partie cette hausse des prescriptions. Certaines sont médicales : volonté de mieux prendre en charge la douleur sévère, qu'elle soit associée au cancer ou pas (arthrose du genou ou de la hanche pour les opioïdes forts), efficacité partielle des autres antalgiques et prévention insuffisante des douleurs chroniques.

D'autres sont commerciales, avec l'arrivée sur le marché de nouveaux médicaments comme l'oxycodone au début des années 2 000 ou la reformulation d'anciens médicaments (poudre d'opium, tramadol) et le développement de nouvelles formes pharmaceutiques à action rapide (fentanyl). Ces différentes évolutions ont permis à ces médicaments de bénéficier d'une promotion par les laboratoires pharmaceutiques auprès des professionnels de santé et d'en favoriser les prescriptions.

Prévenir une crise évitable

Cette étude française conclut à l'émergence d'un signal de risque d'augmentation des overdoses aux antidouleurs opioïdes.

L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) assure déjà la surveillance de ces médicaments via son réseau d'addictovigilance qui présente annuellement des rapports sur chaque substance. Une journée d'échange de la commission des stupéfiants et psychotropessur ce thème a été organisée en mai 2017 et devrait donner lieu à une proposition de plan d'action.

Concernant les prescripteurs, la juste prescription des antalgiques est accompagnée de recommandations comme celles publiées en 2016 par la Société française d'Étude et de Traitement de la Douleur. Ces recommandations devront aussi à l'avenir concerner les opioïdes dits « faibles », majoritairement prescrits.

L'élargissement probable des prescriptions de méthadone comme antalgique dans le cancer devra être associé à une vigilance accrue sur cette substance, déjà impliquée dans des cas de décès chez des usagers de drogues.

Il est par ailleurs important de rappeler aux professionnels de santé de rechercher systématiquement des facteurs de risque avant instauration de ces traitements et des usages à risque de ces médicaments.

Enfin, une information orientée vers les patients doit aussi être mise en œuvre régulièrement, en partenariat avec les associations de patients, pour promouvoir le bon usage des antalgiques, y compris en lien avec les pratiques d'automédication.

Antidote et alternatives

Pour réduire la mortalité par overdose et sensibiliser les patients au risque, une mise à disposition de l'antidote des opioïdes, la naloxone, aux patients douloureux chroniques traités par ces médicaments devra être envisagée dès que ces derniers seront disponibles en pharmacie.

En l'absence de nouveaux médicaments, une prescription de buprénorphine à visée antalgique, un opioïde à moindre risque d'overdose déjà disponible, pourrait aussi être proposée comme alternative avant certaines prescriptions d'antidouleurs opioïdes forts comme la morphine ou l'oxycodone.

Enfin, à plus long terme, des équipes de recherche, dont l'équipe Inserm Neuro-Dol de l'Université Clermont Auvergne, travaillent au développement d'alternatives médicamenteuses à la morphine présentant moins de risque d'addiction et d'overdose. Ces travaux, accompagnés par la Fondation de recherche Institut Analgesia, sont à l'origine de la création d'Innopain, une entreprise dédiée au développement de cette nouvelle classe d'antalgiques.

The Conversation ______

Par Nicolas AuthierMédecin psychiatre, professeur, Université Clermont Auvergne

La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation

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Commentaires
a écrit le 16/11/2018 à 6:04 :
la crise des opioids n'aura pas lieu si on permet à nouveau le dextropropoxyphene... les opioids sont arrivés à la suite de la suspension de cette belle molécule : maintenant il y a 1000 fois plus de morts en France qu'avant avec cette molécule
a écrit le 17/09/2018 à 12:26 :
Es-ce que la feuille de cannabis, ou l'huile de cannabis (et pas le reste), sont plus dangereux que certains produits de nos pharmacies dites allopathiques (fentanyl, dinacode, valium, etc) ? Certains chaman prônent ces substances en cas de douleurs chroniques. Ils l'utilisent eux-mêmes. J'en ai utilisé et ai reconnu son action bénéfique, notamment l'huile de cannabis, sur mon arthrose++. Il n'y a pas si longtemps le chanvre était cultivé dans nos campagnes sans opprobre. Et des dérivés acceptés par nos anciens. Ce qui est néfaste dans les produits que l'on achète maintenant, ce n'est pas tant, à mon avis, la plante elle même que le reste des substances qui constituent le produit, un peu comme la différence entre la feuille de tabac, naturelle, et la cigarette et ses multiples composés.
Mais big pharma ne veut plus entendre parler de tout ce qui est naturel et abordable. C'est la fin des herboristeries, la critique des huiles essentielles, bref... Ils chassent le naturel, mais pour moi c'est l'essentiel de ma pharmacie. Et pourtant je souffre entre autres de diabète et d'arthrose depuis des années...
a écrit le 17/09/2018 à 9:02 :
Avec des français qui s’appauvrissent à tel point qu'ils ne peuvent plus se soigner, avec un marché des opioïde, autant dire lié directement à l'opium et donc à la mafia néolibérale, qui fait chuter les prix de cette puissante drogue, avec des politiciens compromis jusqu'au coup avec les affairistes en tout genre, oui vous avez entièrement raison, il faut dès maintenant essayer d’enrayer la marge bénéficiaire indécente et directement mortelle de l'actionnaire dans ce domaine.

Courage parce que les ennemis de la vie sont influents en néolibéralisme.
a écrit le 17/09/2018 à 7:42 :
C'est tout simple : rendez-nous le diantalvic, au lieu de rendre les patients dépendants de la codeïne...
Réponse de le 17/09/2018 à 9:41 :
Oui, rendez-nous le Diantalvic, qui avait sans doute des effets secondaires mais moins graves que ceux des opioïdes, et une efficacité certaine.
a écrit le 16/09/2018 à 16:33 :
Mouai. Moi j'ai comme l'impression que les anciens opioïdes ne coutent pas grand chose. Du coup, l'industrie pharmaceutique nous joue l'altruiste en reconnaissant qu'il y a un problème d'addiction avec les opioïdes. Mais elle le fait uniquement afin d'en fourguer de nouveaux qui auront soi-disant beaucoup moins d'effets secondaires, mais qui couteront beaucoup plus cher.

Et bien sûr, on s'apercevra après 10 ou 20 ans qu'en fait, les nouveau opioïdes présentent les mêmes problèmes d'addiction que les précédents et que l'industrie pharmaceutique a encore menti à ce sujet.
a écrit le 16/09/2018 à 9:36 :
pour les antidepresseurs, je conseille le ' Fepalkon'...

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