Philippe Batifoulier et Nader Nefzi
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Reuters
En décembre 2023, le projet de loi « immigration » a finalement été adopté en excluant le volet dédié à l'aide Médicale d'État (AME). Mais la première ministre d'alors, Élisabeth Borne, avait promis, dans un courrier envoyé au président du Sénat, d'engager une réforme de l'AME au premier trimestre 2024. La question est de savoir si cet engagement est toujours d'actualité avec l'arrivée à Matignon d'un nouveau premier ministre, Gabriel Attal.
Le projet de loi « immigration » illustre combien les idées défendues par l'extrême droite trouvent aujourd'hui une nouvelle audience jusque dans la majorité présidentielle.
L'AME permet aux sans-papiers de bénéficier d'une couverture des frais médicaux pendant un an renouvelable s'ils peuvent prouver leur présence en France depuis au moins 3 mois et si leurs ressources ne sont pas supérieures à 810 euros mensuels.
L'AME ne concerne qu'une partie des migrants, les plus précaires par leur statut administratif et les plus pauvres. Il s'agit d'un droit quérable (il faut le demander), qui plus est particulièrement complexe à obtenir du fait de la lourdeur des démarches administratives pour des personnes en difficultés financières et linguistiques qui craignent d'être signalées aux autorités et expulsées.
Dans le projet de loi « immigration » qui a finalement été adopté en décembre 2023, il n'est plus fait état de l'AME. Mais une réforme de l'AME était intégrée dans une version précédente proposée par le Sénat. Elle visait à « transformer » l'AME en aide médicale d'urgence (AMU) pour la réserver aux soins vitaux. Reste à savoir si c'est sur cette base que pourrait être modifié ce dispositif en 2024.
Si la réforme de l'AME devait suivre les préconisations du Sénat, les soins de premier recours ne seraient plus pris en charge par l'Assurance maladie et il faudrait attendre d'être à l'article de la mort pour pouvoir être soigné à l'hôpital. L'AMU existe déjà. Il ne s'agit donc pas de transformer l'AME en AMU mais tout simplement de supprimer l'AME.
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C'est un rapport parlementaire récent qui est à l'origine du projet de remplacement de l'AME par une AMU. Selon ce rapport, l'AMU ne coûterait que 70 millions d'euros contre 1,1 milliard d'euros pour l'AME de droit commun dont bénéficiaient 350 000 patients en 2021.
Or l'AME en tant que telle ne représente qu'une goutte d'eau dans les dépenses de santé, soit 0,468 %. Ainsi on peut se demander si c'est vraiment son coût qui pose problème, ou si ce ne sont pas plutôt les patients concernés qui sont visés, c'est-à-dire les sans-papiers.
Pour obtenir ce pourcentage de presque 0,5 %, les dépenses de 1,1 milliard d'euros correspondants à l'AME sont comparés à l'ensemble des dépenses de santé qui s'établissaient à 235,8 milliards d'euros pour l'année 2022.
Le montant de 1,1 milliard est jugé trop élevé pour sauver des migrants. Mais à titre de comparaison, selon certaines estimations, les assurés paient, par exemple, 3 milliards d'euros par an en dépassements d'honoraires à l'hôpital ou chez le médecin de ville (on parle de « dépassements d'honoraires » quand les soins sont facturés à des tarifs qui dépassent ceux fixés par l'Assurance maladie).
De plus, s'il faut attendre que les patients soient gravement malades pour les prendre en charge, la dépense de santé ne sera pas seulement différée, elle sera majorée. Les malades seront soignés dans des situations plus critiques qui nécessiteront des soins plus lourds donc plus coûteux. La collectivité a toujours intérêt à prendre en charge précocement les malades à la fois au nom de la santé publique mais aussi au nom des finances publiques.
Il en va particulièrement des sans-papiers dont la vie en France est particulièrement difficile du fait de la précarité des revenus et du délabrement des logements qui accroissent substantiellement la probabilité d'être malade. On ne comprend pas bien ce que la collectivité a à gagner à laisser les problèmes de santé physique et mentale s'aggraver. La santé des uns dépend aussi de celle des autres.
La transformation de l'AME en AMU ne supprimerait pas la maladie. Elle ne ferait qu'interdire la prise en charge des frais de santé si le pronostic vital n'est pas engagé. En supprimant l'AME, on organiserait le renoncement aux soins et on planifierait le retard de soin. Le risque serait d'aggraver le marasme de l'hôpital, épuisé par la crise Covid.
On programmerait ainsi une surcharge insoutenable des Permanences d'accès aux soins de santé dédiées aux personnes démunies (PASS) et des Services d'accueil et d'urgences (SAU) déjà saturés. Cela planifierait aussi un surcroît de mortalité chez les migrants comme le montre le cas espagnol.
L'hôpital, et notamment ses services d'urgence, serait impacté par une suppression de l'AME du fait de l'arrivée des personnes malades dans des situations de santé plus dégradées. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue le fait que ce sont les soins de ville, les séances chez le généraliste, qui sont visés par cette mesure.
l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé IRDES a comparé la consommation de soins en médecine de ville d'un échantillon de la population bénéficiaire de l'AME avec un échantillon de la population couverte par la Couverture maladie universelle complémentaire (la CMU-C, qui s'appelle aujourd'hui la Complémentaire santé solidaire, est destinée aux personnes à faibles revenus en situation régulière).
La comparaison est menée avec les mêmes caractéristiques d'âge et de sexe, les mêmes critères de revenus pour être éligibles (moins de 810 euros mensuels) et sur un panier de soins à couverture identique, ce qui exclue de l'étude les soins dentaires et d'optique qui sont moins bien pris en charge par l'AME que par la CMU-C.
Il en ressort que pour les deux populations, l'assurance santé permet surtout d'accéder aux généralistes avant d'arriver à l'hôpital ou aux urgences quand les choses sont aggravées, ce que précisément le projet de loi veut supprimer.
Il n'y a pas de surcroît de consommation de soins par les sans-papiers. En d'autres termes, les sans-papiers qui bénéficient de l'AME ne se rendent pas plus chez le médecin que les personnes en situation régulière dont la situation de vie est comparable. Ce n'est pas le titre de séjour qui dicte la consommation mais l'état de santé.
Le mythe de « l'appel d'air » a pourtant la vie dure. Ce serait pour séjourner à l'hôpital Avicenne de Bobigny en Seine-Saint-Denis, ou ailleurs en France, que les migrants prendraient la mer sur des canots de fortune. Ils décideraient de traverser le désert libyen, d'affronter les passeurs et de risquer leur vie pour se précipiter gaiement aux guichets de l'administration française et affronter le labyrinthe administratif décuplé par la détérioration des services publics.
La réalité est tout autre. Comment l'AME pourrait-elle décider des migrations alors que les migrants ne la demandent pas ? Alors même qu'ils tombent malades sur le sol français ? En effet, l'une des caractéristiques essentielles de l'AME est qu'elle fait l'objet d'un non recours exceptionnel de 49 %. Même après cinq années ou plus de résidence en France, 35 % des personnes sans titre de séjour n'ont pas l'AME.
La thèse du tourisme médical ou de l'appel d'air est absurde. Selon un rapport du Comede (2019), dans la plupart des cas (70 % pour l'ensemble des pathologies), les migrants découvrent leur maladie après leur arrivée en France. Rien dans les travaux scientifiques ne vient corroborer la thèse de l'appel d'air.
Aucune étude n'a montré que les migrants venaient en France pour des raisons de santé. Au contraire, la santé est une raison secondaire. Aucune justification médicale ne vient soutenir la suppression de l'AME. Les médecins y voient au contraire une atteinte à ce qui fait la fierté de leur métier. Le débat sur l'AME est exemplaire de l'impuissance des scientifiques à ébranler les spéculations des dogmatiques.
Alors qu'il n'y a pas de spécificité de la santé des migrants, la prise en charge de leurs soins est systématiquement agitée en problème politique distinctif. Tout ça parce que derrière la dénonciation de l'AME, c'est l'immigration qui est attaquée en brandissant une AME fantasmée alimentée par de nombreuses désinformations listées par Médecins du monde.
Les immigrés sont des contributeurs nets aux budgets sociaux (ils contribuent davantage qu'ils ne reçoivent de prestations sociales). Les immigrés actifs, âgés de 25 à 54 ans et représentant environ 50 % de la population immigrée en moyenne entre 2016 et 2022, ne génèrent initialement aucun coût en matière d'éducation ou de prestations sociales à leur arrivée en France.
En bonne santé, en raison des exigences d'entrée strictes de l'Office français de l'immigration et de l'intégration (OFII), ces travailleurs étrangers cotisent et ont un faible impact sur les dépenses des caisses de sécurité sociale. Les immigrés âgés de 55 ans et plus, représentant environ 30 % des immigrés en moyenne entre 2016 et 2022, contribuent de manière indirecte à alléger les dépenses de santé en France.
Les problèmes de l'AME ne sont pas ceux de l'immigration mais ceux de l'absence d'intégration. L'AME est un système administratif parallèle à la Sécurité sociale et un loupé de l'universalisation de la protection santé. Toute l'histoire de la sécurité sociale a consisté à permettre à tous les résidents de bénéficier de la même couverture de base.
En isolant les sans-papiers des autres, il devient facile de les montrer du doigt pour laisser s'exprimer le ressentiment d'une partie de la population dont les frais de santé sont en augmentation, du fait des stratégies de privatisation de la santé.
L'absence de régime commun permet de sortir les personnes sans titre de séjour de la société comme s'ils n'étaient pas des égaux ou des semblables. C'est au contraire la fusion de l'AME dans le régime général de Sécurité sociale qui garantira un droit inaliénable aux soins de santé, protégeant la dignité de tout être humain.
Par Philippe Batifoulier, Professeur d'économie / CEPN (UMR 7234 CNRS), Université Sorbonne Paris Nord et Nader Nefzi, Post-doctorant en économie / CEPN (UMR 7234 CNRS), Université Sorbonne Paris Nord
Philippe Batifoulier et Nader Nefzi
