Débloquons notre système de soins par le libre choix d'un assureur

"À bout de souffle", c'est le leitmotiv des acteurs du soin. Mais le système lui n'est pas en déshérence. L'état et son monopole d'assurance maladie sont plus que jamais tout puissants. Les deux acteurs décisionnels disposent de larges moyens financiers à hauteur de 12% du PIB. Mais qu'est ce qui ne fonctionne pas? Quel est le diagnostic?

De l'effet ciseau entre la rareté de l'offre médicale et la demande infinie puisque gratuite, de la bureaucratisation galopante à l'inorganisation numérique, de la dépense autorisée par l'état par un objectif rarement respecté au déficit, on comprend les contradictions profondes qui affectent l'efficience de notre système de soins. Deux questions centrales se posent.

Qui est à l'origine des changements structurels qui ont conduit à ce chaos? Qui est l'acteur unique de ce système à la dérive?

Manichéisme égalitariste

Il est facile de répondre à la première question mais c'est un tabou qui nous interdit de le penser. Toutes ces décisions sont le fait des gouvernements successifs et de leur administration. Un exemple emblématique le nombre d'étudiants admis en médecine; non seulement depuis 1971 année du premier numerus clausus l'état n'a jamais douté mais on continue à y croire, persevere diabolicum. Est ce à dire que nos fonctionnaires sont mauvais? Bien sur que non, pas plus en tous cas que ceux d'outre Rhin ou bien d'outre Léman. Mais voilà qui trop embrasse mal étreint. L'État français veut tout décider depuis Paris dans un manichéisme égalitariste qui le perd et détruit le tissu du soin. Le traitement est simple: un état plus intelligent. Le système de soins est d'une certaine manière exceptionnel mais cela a trait au contenu de sa mission et non pas à l'exemption des règles économiques de base.

Bureaucratie autoprescritrice

Le traitement de cette hyperégulation qui nourrit une bureaucratie autoprescritrice d'emplois c'est l'autonomie, la dérégulation massive et la responsabilité financière. Il faut moins de structures administratives, moins d'emplois hospitaliers non soignants et une exigence élevée de gestion qui commence par l'équilibre des comptes et la convergence tarifaire. Pour la médecine ambulatoire le contrat suffit à réguler les activités et la demande. Ces contrats que l'état aura encadré par la loi mais qui remplaceront avantageusement une convention unique.

La réponse à la deuxième question est tout aussi taboue. C'est l'administration de la sécurité sociale ce faux nez de l'état appelé paritarisme sans responsabilité financière qui est seule aux manettes (262 milliards en 2015). Elle doit assumer sa responsabilité dans un triple échec à plusieurs milliards: carte "vitale" réduite à une carte bancaire sans débit, dossier médical électronique non partagé car inexistant et télémédecine réduite à des visioconférences. Le traitement, ici aussi, est simple c'est une certaine dose de concurrence.

La sécu a besoin d'innovation organisationnelle pour faire converger les moyens existants et la demande. Selon son penchant politique on peut recourir à la mise en concurrence des caisses ou bien à l'ouverture de l'assurance maladie à tous les acteurs qualifiés car l'innovation se nourrit des différences. Il y a un autre avantage à la concurrence, les assureurs dans les deux cas proposeront des paniers de soins. L'assuré saura enfin ce qu'il paie et quel est le contenu du contrat. Il devra s'assurer pour le risque majeur mais il pourra choisir d'épargner la part de la prime qui rembourse les cures thermales, les transports, les indemnités journalières hors accident ou maladie grave, liste non exhaustive. Ainsi la baisse des cotisations sociales ne sera pas à l'origine d'un surcroît d'endettement public mais d'une hausse du pouvoir d'achat. Il y aura clarification là où aujourd'hui il y a connivence au détriment de l'assuré en raison de la complexité des règles de remboursement et de l'inflation des primes.

Les débats électoraux en parlent si peu, alors que le déblocage de notre système de soins est à portée de main à l'instar d'autres pays en Europe.