Les systèmes de santé en Chine : Hong-Kong, une exception ou un exemple ?

La Chine offre un exemple unique d'une grande centralisation dans la définition des règles sociales mais d'une multitude de variantes dans leur mise en application au niveau local. Ce constat est exacerbé lorsque l'on compare la Région Administrative Spéciale (RAS) de Hong-Kong à la Chine continentale. Prenons l'exemple de la santé. Le principe, en Chine continentale comme à Hong Kong, est un maillage d'hôpitaux publics offrant la quasi-totalité de l'accueil. La part des dépenses de santé en pourcentage de PIB y est comparable. Toutefois, la Chine continentale est régulièrement montrée du doigt pour l'inégalité de son système de santé alors que Hong-Kong est encensé. Le territoire a récemment été classé en 2e position dans le Monde et détient l'espérance de vie des femmes la plus élevée (86.7 ans). Comment ces écarts se manifestent-ils ? Assiste-t-on à un uniformisation ou au contraire une polarisation ?

A Hong Kong, un accès aux soins hospitaliers comparable à la France

L'accès aux soins hospitaliers à Hong-Kong est comparable à la France. Le système de santé est mixte. En cas de problèmes de santé nécessitant les urgences, un appel suffit pour une hospitalisation dans un délai raisonnable. Le coût est pour ainsi dire nul : son intégralité est prise en charge par le gouvernement (98%). Toutefois, le nombre de lits hospitaliers n'est pas suffisant pour absorber l'ensemble de la demande. Les listes d'attente sont l'une des critiques fortes du système. Pour y remédier, le gouvernement local encourage la création d'établissements privés, encore marginaux, et l'adhésion à une assurance privée. Aujourd'hui, 43% de la population est couverte par une assurance santé complémentaire. A titre de comparaison, en France, 96% de la population est couverte par une complémentaire santé. Les réformes encouragent à une plus grande complémentarité entre le secteur public et privé afin de désengorger les établissements publics et les amener à prendre en charge, en priorité, les plus fragilisées.

En Chine continentale, un accès aux soins payant

Quelle est la situation en Chine continentale ? Si les établissements publics sont très largement majoritaires, l'accès aux soins hospitaliers est loin d'être gratuit. Suivant son origine de résidence, ainsi que le type et la gravité de la pathologie, le patient a un reste à charge pouvant atteindre 40% du coût total. Le choix devient alors un renoncement aux soins ou une mise en faillite individuelle. A cela, s'ajoute la situation des migrants : population migrant d'une zone à une autre tout en restant dans les frontières de la Chine continentale. Avec un accès aux biens publics dépendant du lieu de naissance, cette population est exclue du système de protection sociale sur leur lieu de travail, incluant l'accès aux soins, sauf à retourner dans leur lieu de naissance. Ce constat est néanmoins à nuancer.

Une meilleure qualité des soins, au détriment de l'accès

Cette dernière décennie est marquée par des mesures de prises en compte partielles de ces populations dans certaines grandes villes chinoises.
L'origine de la situation en Chine continentale est à trouver dans l'organisation du système de santé avant les réformes économiques des années 80. Le système était très décentralisé. Dans les villes, les grandes entreprises d'Etat prenaient en charge l'accès aux soins de leurs employés. Dans les zones rurales, la collectivité pourvoyait aux dépenses de santé du village. Tous avaient accès aux soins mais ces derniers étaient de qualité très médiocre. La partielle libéralisation du système hospitalier a permis l'amélioration de la qualité des soins au détriment de son accès. Les réformes actuelles (Healthy China 2020) ont pour volonté d'améliorer l'accès aux soins pour tous. Elles portent principalement sur la prévention des maladies chroniques telles que le diabète.
Ces inégalités d'accès aux soins s'accompagnent également de file d'attente très importante. A la différence de Hong-Kong, il n'est parfois pas possible de prendre rendez-vous. L'attente peut alors être interminable, parfois sur plusieurs jours. Des faits divers de plus en plus médiatisés font part de violence de patients à l'encontre du personnel soignant, autant dans les grandes villes que dans des zones dites rurales (yi nao).

Les chinois continentaux vont se soigner à Hong Kong

Ces différences d'égalité d'accès aux soins, pour un même pays, entraînent immanquablement à une attraction des Chinois continentaux envers Hong-Kong. Ce tourisme médical devient une préoccupation pour les autorités locales hongkongaises. Suivant les sources, on estime aujourd'hui à entre 10% et 20% la part de la patientèle hospitalière venant du continent. Pour les accouchements, la situation est encore plus marquée, car aux avantages médicaux s'ajoutent des avantages administratifs : pas de politique de l'enfant unique, droit du sol garantissant à l'enfant le statut de résident permanent...

Ainsi, en 2012, plus de 30 000 naissances étaient le fait d'enfants nés de parents provenant de Chine continentale. Devant le malaise de la population, une mesure drastique de « zéro naissance » en hôpital public a été adoptée. Cet exemple illustre les difficultés du principe « un pays, deux systèmes » qui régit les relations entre Hong Kong et le reste de la Chine depuis la rétrocession de 1997. Cependant, il existe également des différences très fortes à l'intérieur même de la Chine continentale. On peut donc se demander si la situation de Hong Kong est une subsistance historique ou un avant-goût de ce qui attend le reste de la Chine, avec une cohabitation d'une multitude de systèmes différents.

Par Carine Milcent, chercheur au CNRS, membre associé à PSE, professeur invité à CEFC (Hong-Kong)