Les conduites addictives sont à l'origine d'un grand nombre de décès. En France, 41.000 décès annuels sont dus à une consommation abusive d'alcool provoquant cancers, maladies cardiovasculaires, suicides, accidents. Si l'on ajoute la mortalité liée au tabac qui est de plus de 75.000 par an, on constate que ces addictions font plus de 115.000 morts par an soit, à l'échelle de la planète selon l'OMS, 800 millions de décès prématurés.

Les stratégies de santé publique fondées prioritairement sur la prohibition et la répression ont échoué. Il faut regarder cette réalité en face, pour en finir avec la tyrannie de l'idéal et proposer ce qui fonctionne déjà à l'étranger. C'est ce que vient de faire notre Parlement - par la voix de son Office Parlementaire d'Évaluation des Choix Scientifiques et Technologiques (OPECST) - qui appelle à adopter une approche de réduction des risques pour lutter contre la cigarette. Cette stratégie a déjà fait ses preuves dans certains pays, et en France sur les toxicomanies, là où les interdictions et les recommandations d'abstinence n'avaient que peu fait changer les choses.

Les parlementaires français demandent par ailleurs à renforcer urgemment l'évaluation  publique des nouveaux produits du tabac et de la nicotine, préalable à toute réduction du risque, qui sont aujourd'hui consommés par des millions de personnes dans notre pays. Pour celles et ceux qui ne sortent pas de la nicotine, le défi est de proposer des solutions adaptées à chaque profil qui permettent de réduire au maximum les risques pour la santé. La récente campagne française de prévention contre l'alcool « c'est la base » à destination des jeunes de 17 à 25 ans visant à limiter les dommages liés aux consommations importantes d'alcool est un autre exemple de mise en œuvre d'une stratégie de réduction des risques. La France serait elle enfin en train de changer de paradigme ?

Le tabagisme est le premier facteur de risque évitable de cancer

Or selon le dernier bulletin épidémiologique de Santé publique France publié le 31 mai 2023, la France compte toujours 15 millions de fumeurs adultes (31,8% de la population), dont 12 millions de fumeurs quotidiens (24,5% de la population). Au regard de ces chiffres, la très faible baisse de la prévalence tabagique sur les dernières décennies illustre l'inefficacité de la politique menée en la matière. En 20 ans, la part de fumeurs adultes n'a baissé que de 4 points - et ce alors même que nous avons vu le prix du paquet de cigarettes tripler. Le constat est sans appel : la France a échoué à faire baisser significativement sa prévalence tabagique quand d'autres pays y sont parvenus.

Pour ces millions de fumeurs, il apparaît logique et nécessaire d'inclure une approche de réduction du risque tabagique dans la stratégie nationale de santé, en s'appuyant sur les nouveaux produits alternatifs moins nocifs et déjà adoptés par les consommateurs. Si le sevrage constitue le 1er objectif à atteindre pour l'ensemble des fumeurs, une stratégie de réduction des risques pour ceux qui échouent avec les traitements substitutifs nicotiniques classiques (traditionnels) doit être proposée. À l'instar du Royaume-Uni, nous devrions intégrer la e-cig à la stratégie de lutte contre le tabagisme et évaluer les autres alternatives nicotiniques de substitution.

Cette approche tiendrait compte de la nocivité des produits, et notamment du rapport entre les bénéfices et les risques de quitter la cigarette pour passer à une utilisation exclusive de ces alternatives. Dans ce cadre, toutes les alternatives à la cigarette, pour peu qu'elles soient préalablement évaluées de manière indépendante, doivent être considérées. Des outils de sevrage classiques et reconnus dans le parcours de soin (patch nicotiné, gommes) aux différentes options de cigarette électronique (avec ou progressivement sans nicotine ou avec d'autres arômes pour les adultes dépendants que le seul arôme-tabac !), en passant par les sachets de nicotine ou certains produits du tabac comme le tabac à chauffer pour les plus gros fumeurs qui ne sont pas prêts à arrêter de fumer, chaque alternative peut correspondre à un profil de consommateur et lui donner une chance de sortir de la cigarette. Concernant le tabac chauffé, dont l'usage est pour l'instant marginal en France, l'OPECST précise dans sa note que les études scientifiques émanent aujourd'hui majoritairement de l'industrie du tabac, et qu'il convient en conséquence d'engager plus de recherches et d'évaluations indépendantes. L'Office rappelle à cet égard les conclusions de la seule étude indépendante française, conduite par l'Institut Pasteur de Lille et financée par l'INCA, qui précise que le tabac chauffé pourrait être moins nocif que la cigarette traditionnelle, tout en étant considérablement plus nocif que la cigarette électronique.

Aussi, les rapporteurs de l'Office parlementaire rappellent également que les arômes jouent un rôle clé dans l'adhésion à ces nouveaux produits et donc dans la réussite de cette approche de réduction des risques. Ce qui laisse penser que la proposition récente du gouvernement de ne bientôt plus autoriser que le seul arôme-tabac viendrait largement diminuer l'efficacité de la démarche et in fine contribuera à laisser les fumeurs à leurs cigarettes.

La cigarette électronique ou vape, déjà largement adoptée en France par près de 3 millions de consommateurs, est un parfait exemple. L'OPECST rappelle que selon Santé publique France, les vapoteurs adultes sont en très grande majorité des fumeurs ou ex-fumeurs, et que la vape est principalement utilisée dans un objectif de sevrage, de substitution ou de réduction de la consommation tabagique. Pour les adultes, le risque d'un effet « passerelle » vers le tabac semble dès lors limité. Mieux, l'institut de santé publique rappelait en 2017 que 700.000 fumeurs avaient arrêté la cigarette grâce à la vape. La revue Cochrane avait également conclu en septembre 2021 :

« Il existe des données probantes d'un niveau de confiance modéré suggérant que le taux d'abandon du tabac était plus élevé (dans les études randomisées) dans le groupe vape/e-cig ».

En 2022 cette revue a été actualisée et le niveau de preuve est passé de « modéré » à « élevé ».

Offrir aux fumeurs une palette thérapeutique complète, qui n'exclut pas le circuit de la  récompense, lequel est au centre des conduites addictives et des approches pour les gérer : tel est l'enjeu et la clé d'un avenir meilleur pour les fumeurs. Sortir de la cigarette  traditionnelle avec plaisir n'aurait rien d'immoral, surtout si cela était la promesse d'une forte réduction de la mortalité. Quant aux jeunes, même s'ils fument moins qu'il y a 20 ans, l'impératif de prévention reste crucial. Une attention toute particulière doit être apportée à la protection des jeunes dans les plans de santé publique si nous voulons parvenir à la première génération sans tabac en France. Pour eux, la stricte application de l'interdiction de vente de ces produits aux mineurs doit être assurée par l'État afin d'éviter tout effet porte d'entrée.

La France reste en retard par rapport à ses voisins

Cela étant dit, les parlementaires constatent que l'évaluation scientifique des nouveaux  produits au niveau national reste lacunaire. Notre État pourtant si ardemment attaché au sacro-saint principe de précaution fait étonnamment preuve d'une trop faible production scientifique en la matière. La recommandation des élus est claire : nos agences de santé et les acteurs de la recherche publique doivent se mobiliser dans les plus brefs délais pour évaluer les alternatives à la cigarette, celles qui existent et celles à venir. Pour cela, la proposition de l'OPECST de mettre à contribution les fabricants qui commercialisent ces nouveaux produits pour financer leur évaluation publique et indépendante fait sens et nécessitera que soient élaborés des protocoles d'évaluation rigoureux et unanimement reconnus. Aujourd'hui sur ce plan, la France est en retard par rapport à ses voisins, dont certains ont déjà réalisé ces évaluations et estimé favorablement le rapport bénéfice/risque des alternatives à la cigarette. L'Anses (Agence Nationale de Sécurité sanitaire de l'Alimentation, de l'Environnement et du  Travail), en particulier, a son rôle à jouer pour apporter à la population une information claire  et fondée scientifiquement sur les nouveaux produits, priorité déjà énoncée par la MILDECA (Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives) dans sa nouvelle stratégie de mobilisation contre les conduites addictives, publiée en début d'année. Sur ce point, parlementaires et gouvernement s'alignent.

Dans le contexte où la France sortira prochainement son nouveau plan de lutte contre le tabagisme et participera en novembre à la 10e Conférence des Parties (COP10) organisée par l'OMS (Organisation mondiale de la santé), il est plus que jamais nécessaire d'évaluer les politiques menées depuis des années et de les repenser en y intégrant de la bonne manière les nouveaux produits pour maximiser les chances de réduire le nombre de fumeurs. Espérons que le ministère de la Santé saura tenir compte des recommandations de l'OPECST.

Les autorités sanitaires de certains pays tels que le Royaume-Uni, la Nouvelle-Zélande, la Grèce ou la République tchèque ont ainsi complété leur politique nationale de lutte contre le tabagisme par une approche cohérente et pragmatique considérant le potentiel bénéfice pour les fumeurs adultes de passer complètement à ces alternatives. Le Royaume-Uni a ainsi été pionnier dans l'intégration de l'approche de réduction des risques pour lutter contre la cigarette, avec comme résultat très net une chute de sa prévalence tabagique plus rapide et plus conséquente (13,3% en 2021) que celle de la France, alors même que leur nombre de fumeurs était comparable il y a une vingtaine d'années...

Dernier exemple en date : la 2e édition de la Conférence africaine sur la réduction des  risques en santé (1re conférence Sud-Sud), dont les participants, provenant de plus de 80 pays réunis à Marrakech le mois dernier, se penchaient sur cette nouvelle façon d'aborder la prévention en matière de santé, tant sur l'eau, l'environnement et la sécurité alimentaire que la gestion des catastrophes naturelles et des addictions. La réduction des risques se profile comme la politique de santé publique efficace suite à la résilience et l'apprentissage de la pandémie. La France qui a été pilote dans la réduction des risques pour les opio-dépendants ne peut se permettre d'être à la traine sur ces stratégies.

Nous arrivons à la croisée des chemins : les stratégies de santé fondées sur la  prohibition et la promotion de l'abstinence totale ont globalement prouvé leur échec. Il faut trouver de nouvelles façons de s'attaquer à ces problèmes de santé majeurs en se basant sur la prévention, la réduction des risques et sur des actions ciblées pour les groupes vulnérables. Il faut aussi considérer davantage, dans une approche rationnelle, l'aide que peuvent représenter les nouveaux produits pour arrêter la cigarette dès lors que leur nocivité est documentée scientifiquement. Pour cela, et comme l'indique le Parlement, il est nécessaire de procéder à des évaluations comparatives poussées de ces produits afin de cerner les risques de consommer ces nouveaux produits en comparaison avec le risque de poursuivre la consommation de cigarette. En parallèle, la recherche doit continuer à comprendre les mécanismes exacts de la dépendance afin de pouvoir assurer à l'avenir une meilleure prévention et une meilleure prise en charge. Il s'agit de redéfinir sur cette base la politique française de lutte contre le tabagisme en y incluant l'innovation et une approche pragmatique de réduction des risques pour atteindre les objectifs de l'État et réellement servir la santé de nos concitoyens.

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(*) Signataires :

• Dr William Lowenstein, Addictologue Président SoS Addiction
• Dr Imane Kendili, Psychiatre Addictologue Présidente de African Global Health
• Dr Alain Tolédano, Oncologue, radiothérapeute, Président Institut Rafael Levallois-Perret
• Dr Jean-Michel Delile, Président de la fédération Addiction
• Marie Josée Augé-Caumon, pharmacienne - co-pte du groupe Santé-Addictions, rapport CESE sur la réduction des risques tabac et alcool, pte de CAARUD
• Dr Jerôme Palazzolo, Psychiatre Addictologue Nice
• Dr Hany Neamatalla, Cardiologue Paris Pompidou, Sénateur en Egypte
• Pr Gabriel Malka, Responsable du Pôle Santé de l'Université Mohammed VI- Maroc
• Pr Chetty Morgan, Chairman of IPA-Foundation - USA
• Dr Jean-Pierre Couteron, Addictologue Paris
• Jean-Francois Narbonne, Toxicologue - Fondateur du Laboratoire de Toxicologie Alimentaire - Université Bordeaux
• Dr Bertrand Lebeau Leibovici, Addictologue
• Jennifer Oses, Ecotoxicologue
• Dr Michael Bohbot, Médecin généraliste
• Dr Vittorio Bacchetta, Médecin généraliste
• Pr Redouane Rabii, Médecin Urologue Certifié de l'Ordre National · Professeur à  l'université de médecine de Casablanca
• Dr Renaud David, Psychiatre
• Dr Nathaniel Scher, Oncologue Radiothérapeute
• Dr Pierre Guedj, Cardiologue
• Michael Stora, Psychanalyste
• Pr Stéphane Mouly, Médecine interne
• Dr Pierre Rouzaud, Médecin tabacologue, Toulouse
• Pr Idrissi Hamza, Anesthésiste Réanimateur
• Dr Serigne-Magueye Gueye, Professor of Urology at University Cheikh Anta DIOP, Dakar,  Senegal and Chair of Urology, Director general of Campus Franco-Sénégalais
• Dr Benjelloun Faycal, Opthamologue