Céline Pulcini
Le fabricant americain de medicaments generiques mylan va lancer une offre sur perrigo
© Ali Jarekji / Reuters
Fin octobre 2018, le Collectif Parkinson, qui regroupe sept associations de malades, a lancé une pétition, avec le soutien de neurologues, pour dénoncer la pénurie de médicaments (dont le Sinemet®) et réclamer un plan d'action urgent de la part du gouvernement.
Les pénuries de médicaments augmentent en effet en France. Elles frappent en particulier les vaccins, les anti-infectieux dont les antibiotiques, les médicaments des maladies du système nerveux (traitement contre l'épilepsie ou la maladie de Parkinson) et les anti-cancéreux. Le laboratoire pharmaceutique Sandoz, par exemple, avait annoncé en octobre 2017 que son antibiotique indiqué dans le traitement de la syphilis serait en rupture de stock pendant six mois.
Les pénuries d'antibiotiques, de leur côté, posent des problèmes spécifiques et trop souvent méconnus. Explications.
L'an dernier, les ruptures de stocks sur les médicaments dits « d'intérêt thérapeutique majeur » ont bondi de 30 %, selon les chiffres de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) révélés le 28 février dernier par Le Parisien.
Ces médicaments sont ceux dont l'absence en pharmacie peut engendrer, selon la loi santé de 2016, « un risque grave et immédiat » pour le patient, a rappelé le quotidien. Un produit est considéré en rupture de stock dès lors qu'une officine est incapable de le fournir sous 72 heures. L'ANSM a répertorié près de 530 épisodes de ce type en 2017.
L'Académie de Pharmacie a rédigé un rapport complet sur les causes et conséquences de ces pénuries de médicaments en 2018 et le Sénat a émis en septembre dernier 30 propositions pour y remédier. La France n'est pas la seule concernée par le manque de médicaments : celui-ci touche tous les pays du globe, à des degrés divers. La résolution de ce problème est d'ailleurs considérée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une priorité mondiale. Une situation préoccupante, notamment en ce qui concerne les antibiotiques.
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Chacun a entendu parler, un jour, de la pénicilline, de l'amoxicilline, ou de l'Augmentin® (combinaison d'amoxicilline et d'acide clavulanique). Qu'ont en commun ces médicaments ? Ce sont tous des antibiotiques, et qui plus est, tous de « vieux » antibiotiques. La quasi-totalité des antibiotiques disponibles sur le marché existent en effet depuis plus de 20 ans. Ce qui, rapporté à l'échelle de la vie d'un médicament, leur vaut le qualificatif de « vieux ».
Aujourd'hui, ces antibiotiques sont trop souvent considérés comme un pis-aller. On attend impatiemment l'avènement des « nouveaux » antibiotiques promis par la recherche, comme le montre le plan d'action de l'Union européenne sur le front de la résistance des bactéries à ces médicaments. On s'imagine que les anciens seront bientôt bons pour la casse. Il n'en est rien.
Les « vieux » antibiotiques sont efficaces dans l'immense majorité des infections bactériennes courantes, et conserver cette diversité des moyens d'action est primordial. Les médecins les prescrivent tous les jours dans les cabinets en ville et à l'hôpital pour guérir les patients d'infections bactériennes, par exemple les infections urinaires, les pneumonies ou les septicémies - des infections généralisées de l'organisme.
Les « vieux » antibiotiques sont même essentiels à l'humanité, de sorte que l'OMS les a inclus dans sa liste des médicaments indispensables.
La pénicilline est connue depuis... 90 ans. Identifiée par un chercheur écossais, Alexander Fleming, elle a été utilisée largement en médecine humaine à partir de la Deuxième Guerre mondiale. Fleming a d'ailleurs reçu le prix Nobel en 1945 pour cette découverte. Dès le départ, il avait attiré l'attention sur le risque de voir survenir des infections résistantes aux antibiotiques en cas d'utilisation excessive. L'amoxicilline et l'Augmentin®, développés par la suite, appartiennent à la même famille que la pénicilline. Et de nombreuses autres « familles » antibiotiques ont été mises sur le marché dans la deuxième moitié du XXe siècle.
Or la disponibilité des « vieux » antibiotiques, qu'il s'agisse de pénicillines ou autres, est de moins en moins assurée. Certains, parce qu'ils ne sont plus commercialisés du tout, ni en France ni dans d'autres pays. D'autres, parce qu'ils sont en rupture de stock.
Ces « vieux » antibiotiques ne sont souvent produits que par quelques usines dans le monde, les fabricants cherchant notamment à réduire ainsi les coûts de fabrication. Le moindre problème d'approvisionnement ou incident sur la chaîne de production peut être à l'origine de ruptures de stock prolongées.
Ce problème s'aggrave d'année en année. Les citoyens n'en sont pas forcément conscients, car pour l'instant la pénurie d'antibiotiques touche davantage les hôpitaux que les pharmacies de ville. En France pourtant, de nombreux « vieux » antibiotiques se sont trouvés en rupture ces deux dernières années.
Quand ces traitements de référence recommandés en première intention ne sont plus disponibles, les médecins sont obligés de prescrire des antibiotiques dits de deuxième intention. Ceux-ci sont parfois moins efficaces, et entraînent très souvent un plus grand nombre d'effets secondaires pour le patient, notamment un risque accru, chez eux, d'antibio-résistance. En effet, les antibiotiques recommandés en deuxième intention tuent souvent davantage de bactéries dans le microbiote de l'individu (notamment dans sa flore intestinale), ce qui favorise la croissance de bactéries qui y résistent, avec le risque que celles-ci le rendent malade par la suite.
Deux exemples permettent de mieux prendre la mesure du problème. La pénicilline est le traitement de référence pour traiter les patients atteints de syphilis, une infection sexuellement transmissible qui n'a pas disparu, comme on le croit trop souvent. Ce médicament n'a plus été commercialisé en France entre 2014 et 2016, soit durant plus de deux ans.
Les antibiotiques de deuxième intention étant moins efficaces contre cette maladie et à plus haut risque d'effets secondaires, la pénicilline a dû être importée d'Italie pendant toute cette période. Elle n'a plus été disponible que dans les pharmacies des hôpitaux. Les patients consultant un médecin de ville pour une syphilis ont donc dû se déplacer à l'hôpital pour aller chercher leur traitement.
Autre situation récente : l'Augmentin® est resté en rupture de stock, dans sa version en perfusion (surtout celle pour les enfants), durant plusieurs mois en 2017. Un problème majeur, car il s'agit de l'un des antibiotiques les plus utilisés à l'hôpital. L'ANSM a fait son possible pour trouver une solution. Mais la prescription de cet antibiotique a dû être réduite au strict nécessaire afin de garder des unités en stock pour pouvoir faire face à des cas très préoccupants. Les praticiens hospitaliers ont donc souvent utilisé durant plusieurs mois des antibiotiques de deuxième intention, qui comportaient là aussi parfois un risque accrud'effets secondaires.
Et pourtant, le manque de disponibilité des « vieux » antibiotiques n'est pas traité comme une priorité de santé publique. L'accent est plutôt mis sur la recherche de nouveaux antibiotiques. Or ces futurs médicaments - si toutefois ils viennent à être commercialisés - susciteront le même problème de résistance que les anciens. En effet, les bactéries ont des capacités d'adaptation phénoménales, et trouvent presque toujours le moyen de devenir résistantes aux antibiotiques - c'est-à-dire de ne pas être tuées par ceux-ci.
De nouveaux antibiotiques viendront sans doute s'ajouter aux anciens, mais ils ne peuvent pas les remplacer. Conserver une diversité de traitements antibiotiques est indispensable, car c'est le fait d'avoir une panoplie la plus large possible qui permet de protéger au mieux l'humanité.
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Par Céline Pulcini, Professeur de médecine, infectiologue, Université de Lorraine
La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation
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