Incident sur le vol Air France AF011 : le BEA pointe le manque de maîtrise des pilotes, pas d'anomalie sur le Boeing 777

Dans un communiqué, le Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) livre ses premières observations concernant l'incident grave survenu début avril sur le vol AF011. A ce stade rien n'indique une anomalie du Boeing 777 d'Air France. Il pointe en revanche un manque de maîtrise de la part des pilotes dans leur remise de gaz, avec notamment des actions contraires du commandant de bord et du copilote sur les commandes. A un moment en effet, l'un des pilotes a maintenu une action légèrement à piquer tandis que l'autre "appliquait à plusieurs reprises des actions plus marquées à cabrer".
(Crédits : Reuters/Marcus R Donner)

Moins d'un mois après l'incident grave du vol AF011 survenu le 5 avril dernier, le Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) confirme les informations de La Tribune du 7 avril dernier : il n'y a pas eu de défaillance technique du Boeing 777 telle qu'avaient cru le percevoir les pilotes dans le stress de l'instant et la fatigue du vol et les éléments de l'enquête semblent clairement aller dans le sens d'une manœuvre mal maîtrisée par l'équipage.

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Le communiqué du BEA indique ainsi que "aucune alarme de dysfonctionnement n'a été déclenchée lors de l'événement" et de même que "aucune anomalie n'a été constatée sur l'avion." Il ajoute que "à ce stade, l'analyse des paramètres ne met pas en évidence d'incohérences, notamment entre les mouvements des commandes et les mouvements de l'avion."

Cela vient donc appuyer les premières constatations faites par Boeing à partir des données issues du Quick access recorder (QAR) - enregistreur à accès rapide - dans les heures qui ont suivi l'évènement. Le constructeur américain avait ainsi rapidement signifié à Air France que "l'avion de référence a répondu de manière appropriée aux commandes de l'équipage de vol".

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L'avion n'a pas fait n'importe quoi

Le travail n'est pas encore terminé et comme l'indique encore le communiqué, "la validation et l'analyse des paramètres se poursuivent, et vont notamment porter sur la restitution des efforts appliqués sur les commandes, et sur la relation entre ces efforts et les déplacements des commandes. Les enquêteurs ne tirent donc pas encore de conclusions définitives dans l'attente du rapport, mais la thèse de l'avion qui "a fait à peu près n'importe quoi" semble s'éloigner.

Lors de l'évènement, un des pilotes avait en effet déclaré dans un échange avec la tour de contrôle : "On a remis les gaz donc, problème de commandes de vol, l'avion a fait à peu près n'importe quoi." C'est cette phrase, interceptée et diffusée sur Internet, qui s'était répandue comme une traînée de poudre à travers le monde, créant l'inquiétude chez Boeing comme chez les nombreux utilisateurs du 777. Reprise par la presse, elle avait suscité l'émoi de nombreux voyageurs aux quatre coins du globe transformant un évènement relativement banal, une remise de gaz, en un phénomène médiatique.

Si l'avion ne semble donc plus incriminé pour le moment, le BEA pointe de nombreux éléments qui laissent à penser que les pilotes ont réalisé une remise de gaz loin des standards en vigueur.

Le 777 suit les ordres des pilotes

La note du BEA indique que l'avion "est établi sur les faisceaux ILS localiser et glide", autrement dit sur calé sur le système de guidage d'approche aux instruments par rapport à l'axe de la piste et le plan de descente. Le pilote en fonction, le copilote dans le cas présent, déconnecte alors le pilote automatique et poursuit son approche en manuel avec l'aide de l'automanette et des directeurs de vol.

D'abord limité à moins de 2° à droite et à gauche, le roulis (rotation autour de l'axe longitudinal de l'avion) augmente peu à peu entraînant des actions du copilote sur les commandes. "L'avion suit les ordres". Le copilote poursuit ses actions mais "l'avion vire à gauche avec une faible inclinaison". Sans que le BEA n'en explique clairement la raison pour le moment, l'appareil finit par se retrouver incliné à gauche de 7°, avec le volant orienté à gauche de 16°.

Bien que "la trajectoire (soit) restée dans les critères de stabilisation de l'exploitant", l'équipage procède à une remise de gaz. Selon le BEA, "les paramètres enregistrés montrent que les deux pilotes agissent ensuite simultanément sur les commandes". Le communiqué poursuit la description de la séquence : "La seconde suivante, la position du volant atteint un maximum de 27° à gauche. Une seconde après, le roulis atteint un maximum de 15° à gauche et l'assiette (angle entre l'axe longitudinal de l'avion et l'horizon) est de 12° à cabrer." A ce moment, le commandant de bord déclare : "il part à gauche".

Des actions antagonistes à répétition et une assiette hors limite

Les actions contraires du commandant de bord et du copilote sur les commandes entraînent la désynchronisation des commandes de tangage pendant 14 secondes : l'un maintient une action légèrement à piquer tandis que l'autre "applique à plusieurs reprises des actions plus marquées à cabrer". L'un pousse pendant que l'autre tire sur le manche. Les commandes de roulis sont également désynchronisées à deux brèves reprises.

Cette désynchronisation des commandes est un mécanisme de protection du 777 qui se déclenche "si des efforts antagonistes à droite et à gauche, dus à un blocage sur une des chaînes de commandes ou à des efforts opposés appliqués par les deux pilotes, dépassent un certain seuil (de l'ordre de 50 lb)".

Après avoir appuyé une première fois sur les palettes de remise de gaz de l'automanette pour atteindre une vitesse ascensionnelle de 2 000 ft/mn, l'équipage appuie de nouveau pour enclencher la pleine poussée. L'avion est alors en montée mais l'assiette augmente jusqu'à un maximum de 24°, soit plus que la limite de 20° au-delà de laquelle il y existe un risque de perte de contrôle en vol.

Dans la foulée, l'équipage rentre le train d'atterrissage ce qui déclenche l'alarme de configuration. Comme le décrit le BEA, cette alarme sonore et visuelle indique que le train est rentré alors que les volets sont toujours en position atterrissage.

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Sortie de crise

Les pilotes continuent d'agir simultanément sur les commandes jusqu'à ce que le commandant de bord reprenne enfin seul la main, après près d'une minute d'actions contradictoires. Selon le BEA, " l'équipage analyse la situation, sans avoir perçu les actions antagonistes sur les commandes et les désynchronisations des chaînes de commandes. Il considère qu'il peut réutiliser "l'AP" et effectuer une nouvelle approche." L'avion se posera un peu plus tard à Roissy sans autre incident.

Les enquêteurs notent enfin que "l'action soutenue sur les commandes a entraîné un appui non volontaire sur le bouton de l'alternat (micro) ainsi que sur le bouton de déconnexion du pilote automatique activant l'alarme associée à plusieurs reprises."

Cela vient donc également confirmer les informations de La Tribune faisant état d'une de gaz non conforme à la procédure avec des confusions sur la répartition et l'exécution des tâches. Celle-ci est pourtant très encadrée comme l'avait rappelé Air France lors de l'incident : "la remise de gaz est définie par les autorités, les constructeurs aéronautiques et Air France comme une procédure normale qui va dans le sens de la sécurité".

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ZOOM- NOUVEAU RETARD POUR LE 777X

Boeing a annoncé mercredi que les premières livraisons du 777X, le plus gros bi-réacteur au monde, étaient encore repoussées, à 2025, ce qui va se traduire par des coûts additionnels de 1,5 milliard de dollars dans ses comptes. Les premières livraisons de la version passagers du 777X, un programme lancé en 2013, étaient initialement prévues en 2020 mais ont été repoussées à plusieurs reprises. Après une nouvelle mise à jour début 2021, elles étaient attendues fin 2023. Mais le groupe a actualisé son évaluation "du temps nécessaire pour satisfaire aux exigences de certification", a indiqué le patron de l'entreprise, Dave Calhoun, dans une lettre aux employés consultée par l'AFP. Le groupe a par ailleurs enregistré au premier trimestre une charge de 660 millions de dollars pour l'avion destiné au président américain Air Force One pour prendre en compte des coûts plus élevés chez les fournisseurs, des coûts supplémentaires pour finaliser les exigences techniques ainsi que des retards, précise Boeing. Du côté des bonnes nouvelles, Boeing a annoncé avoir soumis un "plan de certification" à l'agence supervisant l'aviation aux Etats-Unis, la FAA, pour le long-courrier 787 Dreamliner, en proie à d'importants problèmes de production depuis la découverte de premiers vices de fabrication à l'été 2020. C'est un pas vers la reprise des livraisons, suspendues depuis mai dernier, même si le groupe ne souhaite pas donner de date précise sur ce point.

   

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Commentaires 4
à écrit le 28/04/2022 à 14:02
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Pas très rassurant tout ça, en effet. On repense au Rio Paris.

à écrit le 28/04/2022 à 10:18
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Apparemment, les leçons n'ont pas été retenues depuis le Rio - Paris. Personnellement, pour les longs courriers je prends Lufthansa ou British.

le 28/04/2022 à 18:49
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Je voyage beaucoup vers l Asie et je ne prend que des compagnies asiatiques. Matériel impeccable pas de grève personnel sérieux et dévoué.

à écrit le 28/04/2022 à 9:22
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Peut être la resultante symptomatique de l organisation pyramidale à la française : le pilote Kador et le co- pilote larbin… qui ne communique pas ou peu entre eux…

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