La filière santé doit changer de logiciel

Le déficit de la Sécurité sociale diminue. Une bonne nouvelle, mais aussi quatre raisons de s'inquiéter pour l'avenir de la filière santé. Cette année, le déficit du régime général de la sécurité sociale est essentiellement dû aux déséquilibres de la branche maladie (5,2 milliards d'euros). Il s'agit du plus faible niveau depuis 2002, et d'une amélioration significative par rapport aux prévisions et par rapport à 2015.

Pour tous ceux qui suivent attentivement les indicateurs économiques, c'est une bonne nouvelle. Elle a d'ailleurs été annoncée comme telle par la ministre elle-même, témoignant de la pertinence de la réflexion et de l'efficacité des actions menées.

Si ces informations sont très positives pour les finances publiques, plusieurs points en relation directe avec cet indicateur, qui alertent sur une dégradation durable de notre système de santé, méritent d'être considérés avec attention.

L'accès aux soins se dégrade, la pauvreté progresse.

Le déficit se réduit en raison d'une diminution des moyens alloués aux soins, pas d'une réduction des coûts de la structure.

Loin des discours syndicaux et des alertes corporatistes, le constat d'aggravation de la « fracture sanitaire » est devenu un sujet de préoccupation en soi[1]. Dans une grande enquête nationale publiée en juin 2016, UFC Que Choisir dénonce les difficultés d'accès aux soins de près de 20 millions de français et ne propose que des mesures contraignantes à l'installation, entièrement tournées vers le secteur libéral.

Alors qu'à chaque sondage, les Français identifient unanimement la santé comme leur « bien le plus précieux», et souhaitent disposer d'un droit à l'information sur la qualité des soins, ils plébiscitent le principe fondateur de la médecine libérale qui permet le libre choix du médecin et de l'établissement de santé. Ces éléments varient peu dans le temps et le satisfecit général accordé aux hôpitaux publics et aux personnels de santé suite aux récents attentats ne masque pas le sentiment que l'hôpital public est en danger en raison des moyens insuffisants que lui alloue l'Etat[2]. Cette lente dégradation, qui semble inéluctable, aboutit dans certains cas à générer un sentiment de pauvreté. Le Secours Populaire alerte sur les difficultés financières qui poussent les foyers modestes, à renoncer aux soins ou à les retarder. Indépendamment de leur origine sociale, les Français semblent conscients de la dégradation de l'accès soins et se tournent de plus en plus vers les permanences du Secours Populaire et de Médecins du Monde.  Le discours convenu, orienté vers la santé des enfants masque en fait une difficile gestion de la pénurie : «  en donnant la priorité aux enfants, ce sont leurs parents qui mettent leur santé entre parenthèses, voire même en danger »[3].

Une filière au prestige intact, alors que les conditions se dégradent

La filière est attrayante alors que les conditions d'exercice se dégradent.

Les études médicales sont plébiscitées. En 2016, c'est près de 60000 étudiants qui souhaitent s'engager en médecine. Un engouement qui ne se dément pas pour ce qui est devenu la première année commune aux études de santé (PACES).

Bien sûr, le prestige dont jouit cette formation universitaire n'est pas totalement indépendant de la difficulté de la première année, véritable classe préparatoire au concours qui la sanctionne. Comme pour les autres filières accessibles après une classe préparatoire, les débouchés sont nombreux et tous les lauréats auront du travail. Avec la disparition du concours de l'internat, la PACES reste le seul obstacle à franchir pour rejoindre la filière santé. L'enjeu de la réussite de PACES est devenu un business en soi, les officines de préparation au concours fleurissent, et certains lycées ont même des terminales spécifiques « médecine ». Pour ceux qui réussissent du premier coup, c'est un bien meilleur rendement que dans les autres filières d'excellence.

Lorsque la réussite consacre l'effort, un légitime sentiment de fierté accompagne les lauréats durant les années de découverte de l'hôpital. La rencontre des patients et des soignants coïncide au CHU avec la découverte de l'exploit permanent.

Mais c'est aussi la découverte des journées surchargées, des horaires à rallonge, des réunions incessantes, de la violence verbale et parfois physique, des personnels en souffrance et d'un sentiment de mal-être diffus. Plusieurs hôpitaux ont dû faire face à des suicides de personnels de toutes catégories, en rapport avec une souffrance au travail. Certains ont été attribués à des situations de harcèlement, alors que d'autres ont même été qualifiés en accidents du travail. Plusieurs initiatives, comme un collectif de prévention des situations de harcèlement et une cellule d'écoute des personnes maltraitées ont vu le jour, parfois bien en amont de ces accidents[4].

Le paradoxe entre l'attractivité de la formation et le mal-être de l'exercice est à son comble. Tous les acteurs déplorent le poids sans cesse accru des charges administratives et des décisions bureaucratiques, qui, ajoutées à la pénurie de médecins, créent une pénibilité mal reconnue et génèrent un risque médico-légal majeur qui dégrade l'image de l'hôpital.

La spirale infernale ne s'arrête pas. Manque d'attractivité, postes vacants, interim qui plombe l'ambiance et aggrave les finances, pour maintenir l'activité. La multiplication des plans théoriques dédiés à améliorer tel ou tel indicateur et le management pyramidal finissent d'alimenter cette spirale infernale.

L'hôpital se cherche un modèle

Les règles changent sans arrêt, même en cours d'exercice.

Apres l'échec de la mise en place des Communautés Hospitalières de Territoires (CHT), la loi a arbitré en faveur des Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT)[5]. Il s'agit d'obliger tous les hôpitaux publics d'un territoire à se rassembler pour créer de nouvelles entités de « mise en commun de moyens pour assurer la continuité des soins ». La terminologie fleure bon le conformisme technocratique. Elle n'ordonne pas de fermetures de lits ou d'hôpitaux, mais affirme l'autonomie des établissements, le partage des achats, de la formation, et des systèmes d'information. Toute la communication est dédiée à l'anticipation des blocages. Elle fait la part belle aux messages descendants, et ne laisse aucun espoir de voir les « feedback » pris en compte. Il s'agit  d'une « évolution » plutôt que d'une « fusion des hôpitaux ». Une couche de bureaucratie supplémentaire. Le périmètre est « libre », mais la démarche est obligatoire. La promesse d'une fluidification du parcours générée par la nouvelle structure apparait déjà plus floue.  L'image vue par les acteurs est totalement brouillée et ne fait apparaitre qu'un nouvel outil de restructurations des hôpitaux, aux mains des Agences Régionales de Santé (ARS).

Comme souvent lors de la création d'une nouvelle structure, toute l'énergie dépensée est dissipée dans la constitution d'organes de gouvernance « équilibrés », au mépris des aspects les plus factuels qui vont impacter sur l'attractivité des carrières et le financement des projets. Des comités de défense des petites structures s'organisent localement. Les élus locaux, très concernés par l'avenir de leurs territoires ne découragent pas ces démarches.

Pour le législateur, les GHT permettront « l'intervention coordonnée et concertée des professionnels de santé et sociaux ». Elles feront la promotion des soins primaires et du virage ambulatoire, piliers de la future médecine personnalisée[6]. Les GHT permettront aussi (et surtout) d'appliquer les principes de la tarification au parcours (ou au cycle de soins), supprimant ainsi le caractère fixe et prédictif du financement au séjour. Dans cette évolution, on peut prédire que les clés de répartition des tarifs de parcours entre les différentes structures qui y contribuent, feront l'objet d'âpres discussions entre les membres de la gouvernance.

Ainsi, les GHT deviendront l'outil avec lequel les hôpitaux feront seuls les choix de restructuration qui n'ont pu être imposés politiquement. Chaque GHT sera libre de proposer un modèle adapté à son territoire, et à l'image de ses dirigeants, qui ont abandonné le modèle national d'organisation de la santé qui prévaut depuis 1958 et la création des CHU.

Le secteur libéral souffre autant que le public

La transformation de la filière ne profite pas plus au privé qu'au public. Le secteur libéral, qui est vu par la plupart des acteurs du secteur public comme le principal bénéficiaire de la politique d'étranglement de l'hôpital, souffre au moins autant de la transformation bureaucratique de l'exercice. Ainsi, le sentiment global d'une dégradation du système de santé par l'évolution législative et règlementaire n'est pas confiné à l'hôpital public.

Dès le mois de mars 2016, le Président de MG France manifestait « une crainte très forte de se faire contraindre à du travail administratif alors que le métier des médecins est de soigner les patients". Les spécialistes n'étaient pas en désaccord avec leurs collègues généralistes. La CSFM (Confédération des syndicats médicaux français), parlait même « d'étatisation et de [...] bureaucratisation de la médecine, en particulier de la médecine de proximité, qui va remettre en cause à la fois le libre choix d'organisation pour les médecins mais aussi pour les patients le libre choix de leurs médecins."

La souffrance au travail est largement répartie dans tous les secteurs d'activité. Si la liberté de choix, mesure emblématique et souvent démagogique, est toujours mise en avant, la généralisation du tiers payant est le point qui cristallise le plus le mécontentement des praticiens, quel que soit leur mode d'exercice. Cette mesure, qui a le soutien des patients, transforme profondément la relation directe entre le malade et son médecin, altérant ainsi le sens même de la consultation médicale[7].

Beaucoup de chiffres mais peu de santé dans le débat électoral

Quel que soit le coté d'où l'on se place, les chiffres perturbent notre perception du réel.

Le mode opératoire de l'état dans la filière santé et l'affaire de la fermeture des usines Alstom illustre parfaitement l'injonction : « faites ce que je dis, pas ce que je fais ». Les deux secteurs d'excellence rencontrent des difficultés liées aux coûts et à la performance de leurs organisations. La réponse de l'état est diamétralement opposée selon qu'il est client ou actionnaire, mais ne se repose jamais sur l'avis des ingénieurs de production, qui savent probablement mieux que quiconque comment s'adapter aux difficultés. La maitrise des déficits par la réduction régulière des ressources et de l'activité, sans réflexion approfondie pour tenir compte du monde économique, risque de donner naissance à des structures encore plus couteuses et inadaptées aux besoins de la population.

Notre modèle d'organisation de la santé est en transformation[8]. Si tout le monde s'accorde à dire que la santé, ce bien précieux, devrait être au centre de nos préoccupations, les questions de santé sont rarement évoquées dans les débats pré-électoraux.

Les candidats préfèrent débattre, ou monologuer sur les indicateurs de l'assurance maladie, comme s'ils devenaient une fin en soi. Une attitude difficile à comprendre au moment où les Français estiment que les choix politiques des dix dernières années dans le domaine de santé n'ont pas été dans la bonne direction, et ce indépendamment de la sensibilité politique des gouvernements. Une même proportion affirme que les convictions des candidats sur la filière santé contribueront à fixer leur choix au moment du vote. Il faudra du courage pour sortir des sentiers battus, changer les codes, lutter contre l'uniformisation de la pensée pour emprunter un autre chemin, même s'il est raide. Les patients en ont besoin et les professionnels l'attendent. Tous votent.

[1] https://www.quechoisir.org/action-ufc-que-choisir-acces-aux-soins-en-france-la-fracture-s-aggrave-n21799/

[2] https://www.odoxa.fr/83-des-francais-estiment-que-lhopital-public-est-en-danger/

[3] https://www.secourspopulaire.fr/sante-sondage-ipsos-spf-2016

[4] https://www.hopital-europeen.fr/la-cellule-daccueil-des-personnes-maltraitees

[5] https://sante.lefigaro.fr/actualite/2016/06/27/25136-territorialisation-sante-marche-forcee

[6] https://social-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-usagers/article/parcours-de-sante-de-soins-et-de-vie

[7] https://www.lesml.org/fr/107-les-sondages-du-sml.php

[8] https://www.latribune.fr/opinions/tribunes/une-transformation-silencieuse-de-la-filiere-sante-557224.html