Entre l'hôpital et ses médecins, l'heure est à la réconciliation. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a annoncé le 4 octobre une série de mesures destinées à « valoriser l'exercice médical à l'hôpital public ». Il s'agit de la concrétisation des engagements pris il y a un an dans son plan d'action pour l'attractivité des carrières hospitalières.

Les organisations syndicales avaient en effet remis le sujet sur la table en lançant, le 26 septembre, un mouvement de grève national. « Les difficultés croissantes de l'exercice hospitalier, le dialogue infructueux avec la ministre des Affaires sociales et de la Santé et ses services, le retard à la mise en place de réelles mesures d'attractivité pour les praticiens hospitaliers en titre et de toutes spécialités, mettent en danger l'hôpital public et incitent tous ses praticiens à se mobiliser », écrivaient-ils un peu plus tôt dans un communiqué commun.

Les leitmotivs ne sont pas neufs : « respect de l'équilibre entre le secteur libéral et le secteur public » ; les arguments, rodés : « notre système de santé toujours à moderniser ». Sur plusieurs de leurs revendications, les syndicats ont obtenu gain de cause. On peut se demander, pourtant, si des mesures portant sur le statut, la rémunération ou la couverture sociale sont vraiment de nature à stopper la désaffection pour le métier de médecin des hôpitaux.

Le décor est planté et la scène, en place depuis la mutation du management hospitalier opéré en 2007. La nouvelle gouvernance hospitalière cherche à responsabiliser le personnel, élargir l'autonomie de l'établissement et faire émerger l'engagement contractuel entre les différents acteurs de la santé. La tarification à l'activité, connue sous le nom de T2A, est appliquée ; les pôles d'activités médicales, opérationnels.

Et si on changeait, pour une fois, l'angle de vue ? Car même à l'hôpital, le problème de l'attractivité peut être abordé autrement, en incitant à la coopération et au décloisonnement. Il ne serait plus aussi fou, alors, d'imaginer que ses métiers redeviennent désirables.

L'impossible équilibre entre recettes et dépenses

Retour en arrière. En 2007, l'hôpital passe brutalement d'une obligation de moyens à une logique de résultats. Le principe d'un budget global est abandonné au profit de la T2A. Très vite, la question de la difficile adéquation des recettes et des dépenses dans le service public se pose. La Cour des comptes s'invite dans le débat sur la recherche de l'équilibre.

En quelques années, les hôpitaux les plus déficitaires se sont dotés de plans, puis de contrats de retour à l'équilibre. Dans ces stratégies, les économies d'échelles reposent souvent sur la réduction des moyens humains et entraînent un transfert de charges considérable vers le corps soignant.

Plusieurs hôpitaux ont réagi, dénonçant la technocratie et les traitements triviaux toujours basés sur la réduction des moyens. Pourtant des solutions réunissant plus davantages pour toutes les franges de la communauté des soignants sont possibles. Elles ont été testées ailleurs, en France et à l'étranger, tant dans le domaine de l'industrie que dans celui de la santé. Ces solutions nécessitent une vision, de la détermination de la part des décideurs, un partage équitable de l'effort ainsi que de l'abnégation de la part de tous les agents.

Des actes utiles... ou non

Depuis 1996, l'enveloppe des dépenses de santé est fixe et déterminée a priori par le parlement, qui vote tous les ans l'Objectif national des dépenses de l'assurance maladie, l'Ondam. En quelques années, la T2A est devenue la principale source (80 %) de financement des hôpitaux. Il s'ensuit une « course au volume », avec une multiplication des actes - utiles... ou non. L'Ondam étant fixe, l'augmentation du nombre d'actes aboutit l'année suivante à une diminution des tarifs. Même lorsque l'activité progresse, les règles de financement rendent impossible l'augmentation des recettes.

Ce système devient une véritable machine à démotiver car la tarification à l'activité ne fonctionne qu'à sens unique. Si l'établissement fait moins d'actes, il est moins rémunéré. Mais s'il fait davantage d'actes, il n'est pas forcément mieux rémunéré... Car une fois atteint un certain plafond, la T2A ne génère plus de richesse pour l'hôpital. Ainsi, au fil du temps les actes « rentables » sont privilégiés, entraînant une mauvaise adéquation de l'offre de soins aux besoins de la population. Un effet pervers, néfaste pour le système de santé en général, et pour les patients en particulier. D'autant que les charges structurelles des hôpitaux augmentent de façon automatique et indépendante de l'activité (énergie, inflation, revalorisations salariales, compte épargne temps, etc.).

Transformer le modèle managérial actuel devient indispensable. Aux États-Unis, la démarche a débuté dans les années 1990. Elle a donné lieu à la publication d'un rapport sur les erreurs médicales et à l'analyse systémique des facteurs clés de succès. Ces travaux suggèrent que la place des médecins dans le système managérial doit être affirmée.

Un « business plan » pour l'établissement

En France, le projet médical élaboré par les médecins pour leur établissement devient aujourd'hui un véritable projet professionnel - au sens d'un « business plan » - et pas seulement un axe stratégique dans une réflexion économique globale. En 2009, la Conférence des Présidents de Commissions médicales d'Établissements de CHU a pris en compte cette évolution et proposé la médicalisation du management lors des travaux du Pacte de confiance de la commission Couty.

La transition d'une obligation de moyens à une logique de résultats correspond à une évolution du mode structure au mode projet. Mais ce changement se fait en situation de crise structurelle. Celle-ci résulte d'une tension grandissante entre l'élargissement du domaine d'action de la médecine (développement des connaissances et des techniques, augmentation des besoins liée au vieillissement) et la réduction des dépenses publiques. Il en résulte une recherche de la performance, connue sous le nom delean management).

Cette quête touche tous les secteurs de la santé et a abouti, en quelques années, au fameux « malaise de l'hôpital public », largement médiatisé. On a vu surgir les concepts de pénurie de médecins hospitaliers, de mercenaires de l'hôpital public, de déserts médicaux, de baisse de l'attractivité des carrières mais aussi les notions de risque psychosocial.

Gaspillage, lassitude, inertie

Le contexte d'exercice souvent oppressant pour les médecins conduit à la souffrance au travail. Le gaspillage, la lassitude devant les réformes non abouties, le poids de la hiérarchie, l'inertie et le renoncement pèsent sur l'exercice quotidien. Vacance de postes, absence d'engagement, turn-over élevé et augmentation du temps additionnel - autrement dit, les heures supplémentaires - sont les indicateurs tangibles de ce malaise. Dans certaines disciplines, seul le recours à l'intérim médical permet de maintenir l'activité.

Comme dans le monde du sport ou celui des affaires, le rôle des leaders est central. En effet, le management n'est pas qu'une compétence technique. Il s'agit de savoir se comporter dans des situations d'écart à la norme, de gérer des hommes et de prendre des décisions.

La gestion classique des ressources humaines fait référence aux notions de compétences (les spécialisations) et de hiérarchie. Or des compétences non mobilisées dans l'exercice professionnel finissent par s'évaporer. Quant à la hiérarchie, elle conduit à des progressions de carrière le plus souvent indépendantes de l'environnement, à l'ancienneté. À l'hôpital, le plus souvent, la lecture des situations professionnelles repose sur ces axes verticaux de spécialisation et de hiérarchie.

Prendre exemple ailleurs ?

Or, le point de vue horizontal existe et il n'est pas nouveau. Dans une vision horizontale, l'attractivité des carrières est le croisement entre les aspirations personnelles tout au long d'une vie professionnelle et les besoins de l'entreprise. Cette forme de management dirige l'attention des leaders sur les réussites, modélise les succès pour les reproduire et reconnaît, par des retours exploitables, les efforts des équipes autant que les résultats.

La mutation opérée en moins de dix ans au CHU de Montréal, au Canada, puis dans cette même ville, à l'hôpital Sainte-Justine, est un bon exemple de ce management « organique ». En quelques années, l'hôpital Sainte-Justine est entré dans le top 10 des employeurs canadiens les plus convoités, aux cotés de Google, Microsoft et Walt Disney.

Dans le même temps, cet hôpital est passé de 140 urgences traitées par jour, avec un temps d'attente très long, à 250 urgences quotidiennes, avec des délais nettement plus courts. Ce point illustre concrètement le lien étroit entre attractivité, activité et performance, loin des partis pris actuels sur la gestion des ressources humaines à l'hôpital.

Plus de sens, sans toucher au statut

Ces organisations horizontales ont aussi fait la preuve de leur efficacité dans l'entreprise. La logique horizontale permet de travailler sur le sentiment d'appartenance, la co-responsabilité et la coopération dans les équipes. Le rapport Pêcheur sur l'avenir de la fonction publique va dans le même sens : fixer un cap, donner du sens à l'action publique, améliorer la gouvernance, développer les responsabilités pour mieux gérer les ressources humaines. Il précise que cela oblige à définir un cadre salarial motivant mais ne nécessite pas, pour autant, de toucher aux statuts.

En France, comme ailleurs en Europe et aux États-Unis, les réformes hospitalières se suivent sans aborder en profondeur les modes de fonctionnement, les principes de communication, ou les plans de carrière. L'introduction de la notion de performance à l'hôpital implique pourtant l'ouverture au monde de l'entreprise. Ces mots effraient, mais on ne parle pas ici d'une entreprise opposant les patrons aux employés dans une vision archaïque et réductrice. Il s'agit de mettre en commun des expériences pour entreprendre, et améliorer les conditions de vie. Ce n'est pas une révolution mais une opportunité de décloisonner les clans hiérarchiques d'un monde hospitalier trop isolé, en créant des passerelles par des expérimentations simples et porteuses de sens.

Revaloriser l'entraide

Les exemples ne manquent pas. La richesse de la filière numérique et la plasticité du web offrent un exemple parlant de ces décloisonnements. Ainsi, la startup Whoog a radicalement transformé la fonction des ressources humaines dans les hôpitaux qui ont adopté son algorithme. En identifiant immédiatement les agents disponibles, cette application permet de diminuer l'absentéisme et le recours à l'interim tout en valorisant la notion d'heures supplémentaires, à travers une démarche positive d'adhésion aux valeurs de l'établissement.

Faire un pas de côté, changer de regard pour envisager l'attractivité des carrières hospitalières par le biais de la reconnaissance, sous le jour de l'engagement, la communication et la coopération, c'est faire des ressources humaines un atout au service de la performance de l'hôpital.

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 Par Michel Tsimaratos, Professeur de médecine en pédiatrie et néphrologie, Aix-Marseille Université (AMU)

 La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation