Médecins des hôpitaux : comment ressusciter la vocation ?

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(Crédits : Eric Gaillard)
IDEE. Les mesures d’attractivité annoncées le 4 octobre par la ministre de la Santé valorisent les praticiens. Mais leur désenchantement ne vient-il pas plutôt d’un défaut de management à l’hôpital ? Par Michel Tsimaratos, Aix-Marseille Université (AMU)

Entre l'hôpital et ses médecins, l'heure est à la réconciliation. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a annoncé le 4 octobre une série de mesures destinées à « valoriser l'exercice médical à l'hôpital public ». Il s'agit de la concrétisation des engagements pris il y a un an dans son plan d'action pour l'attractivité des carrières hospitalières.

Les organisations syndicales avaient en effet remis le sujet sur la table en lançant, le 26 septembre, un mouvement de grève national. « Les difficultés croissantes de l'exercice hospitalier, le dialogue infructueux avec la ministre des Affaires sociales et de la Santé et ses services, le retard à la mise en place de réelles mesures d'attractivité pour les praticiens hospitaliers en titre et de toutes spécialités, mettent en danger l'hôpital public et incitent tous ses praticiens à se mobiliser », écrivaient-ils un peu plus tôt dans un communiqué commun.

Les leitmotivs ne sont pas neufs : « respect de l'équilibre entre le secteur libéral et le secteur public » ; les arguments, rodés : « notre système de santé toujours à moderniser ». Sur plusieurs de leurs revendications, les syndicats ont obtenu gain de cause. On peut se demander, pourtant, si des mesures portant sur le statut, la rémunération ou la couverture sociale sont vraiment de nature à stopper la désaffection pour le métier de médecin des hôpitaux.

Le décor est planté et la scène, en place depuis la mutation du management hospitalier opéré en 2007. La nouvelle gouvernance hospitalière cherche à responsabiliser le personnel, élargir l'autonomie de l'établissement et faire émerger l'engagement contractuel entre les différents acteurs de la santé. La tarification à l'activité, connue sous le nom de T2A, est appliquée ; les pôles d'activités médicales, opérationnels.

Et si on changeait, pour une fois, l'angle de vue ? Car même à l'hôpital, le problème de l'attractivité peut être abordé autrement, en incitant à la coopération et au décloisonnement. Il ne serait plus aussi fou, alors, d'imaginer que ses métiers redeviennent désirables.

L'impossible équilibre entre recettes et dépenses

Retour en arrière. En 2007, l'hôpital passe brutalement d'une obligation de moyens à une logique de résultats. Le principe d'un budget global est abandonné au profit de la T2A. Très vite, la question de la difficile adéquation des recettes et des dépenses dans le service public se pose. La Cour des comptes s'invite dans le débat sur la recherche de l'équilibre.

En quelques années, les hôpitaux les plus déficitaires se sont dotés de plans, puis de contrats de retour à l'équilibre. Dans ces stratégies, les économies d'échelles reposent souvent sur la réduction des moyens humains et entraînent un transfert de charges considérable vers le corps soignant.

Plusieurs hôpitaux ont réagi, dénonçant la technocratie et les traitements triviaux toujours basés sur la réduction des moyens. Pourtant des solutions réunissant plus davantages pour toutes les franges de la communauté des soignants sont possibles. Elles ont été testées ailleurs, en France et à l'étranger, tant dans le domaine de l'industrie que dans celui de la santé. Ces solutions nécessitent une vision, de la détermination de la part des décideurs, un partage équitable de l'effort ainsi que de l'abnégation de la part de tous les agents.

Des actes utiles... ou non

Depuis 1996, l'enveloppe des dépenses de santé est fixe et déterminée a priori par le parlement, qui vote tous les ans l'Objectif national des dépenses de l'assurance maladie, l'Ondam. En quelques années, la T2A est devenue la principale source (80 %) de financement des hôpitaux. Il s'ensuit une « course au volume », avec une multiplication des actes - utiles... ou non. L'Ondam étant fixe, l'augmentation du nombre d'actes aboutit l'année suivante à une diminution des tarifs. Même lorsque l'activité progresse, les règles de financement rendent impossible l'augmentation des recettes.

Ce système devient une véritable machine à démotiver car la tarification à l'activité ne fonctionne qu'à sens unique. Si l'établissement fait moins d'actes, il est moins rémunéré. Mais s'il fait davantage d'actes, il n'est pas forcément mieux rémunéré... Car une fois atteint un certain plafond, la T2A ne génère plus de richesse pour l'hôpital. Ainsi, au fil du temps les actes « rentables » sont privilégiés, entraînant une mauvaise adéquation de l'offre de soins aux besoins de la population. Un effet pervers, néfaste pour le système de santé en général, et pour les patients en particulier. D'autant que les charges structurelles des hôpitaux augmentent de façon automatique et indépendante de l'activité (énergie, inflation, revalorisations salariales, compte épargne temps, etc.).

Transformer le modèle managérial actuel devient indispensable. Aux États-Unis, la démarche a débuté dans les années 1990. Elle a donné lieu à la publication d'un rapport sur les erreurs médicales et à l'analyse systémique des facteurs clés de succès. Ces travaux suggèrent que la place des médecins dans le système managérial doit être affirmée.

Un « business plan » pour l'établissement

En France, le projet médical élaboré par les médecins pour leur établissement devient aujourd'hui un véritable projet professionnel - au sens d'un « business plan » - et pas seulement un axe stratégique dans une réflexion économique globale. En 2009, la Conférence des Présidents de Commissions médicales d'Établissements de CHU a pris en compte cette évolution et proposé la médicalisation du management lors des travaux du Pacte de confiance de la commission Couty.

La transition d'une obligation de moyens à une logique de résultats correspond à une évolution du mode structure au mode projet. Mais ce changement se fait en situation de crise structurelle. Celle-ci résulte d'une tension grandissante entre l'élargissement du domaine d'action de la médecine (développement des connaissances et des techniques, augmentation des besoins liée au vieillissement) et la réduction des dépenses publiques. Il en résulte une recherche de la performance, connue sous le nom delean management).

Cette quête touche tous les secteurs de la santé et a abouti, en quelques années, au fameux « malaise de l'hôpital public », largement médiatisé. On a vu surgir les concepts de pénurie de médecins hospitaliers, de mercenaires de l'hôpital public, de déserts médicaux, de baisse de l'attractivité des carrières mais aussi les notions de risque psychosocial.

Gaspillage, lassitude, inertie

Le contexte d'exercice souvent oppressant pour les médecins conduit à la souffrance au travail. Le gaspillage, la lassitude devant les réformes non abouties, le poids de la hiérarchie, l'inertie et le renoncement pèsent sur l'exercice quotidien. Vacance de postes, absence d'engagement, turn-over élevé et augmentation du temps additionnel - autrement dit, les heures supplémentaires - sont les indicateurs tangibles de ce malaise. Dans certaines disciplines, seul le recours à l'intérim médical permet de maintenir l'activité.

Comme dans le monde du sport ou celui des affaires, le rôle des leaders est central. En effet, le management n'est pas qu'une compétence technique. Il s'agit de savoir se comporter dans des situations d'écart à la norme, de gérer des hommes et de prendre des décisions.

La gestion classique des ressources humaines fait référence aux notions de compétences (les spécialisations) et de hiérarchie. Or des compétences non mobilisées dans l'exercice professionnel finissent par s'évaporer. Quant à la hiérarchie, elle conduit à des progressions de carrière le plus souvent indépendantes de l'environnement, à l'ancienneté. À l'hôpital, le plus souvent, la lecture des situations professionnelles repose sur ces axes verticaux de spécialisation et de hiérarchie.

Prendre exemple ailleurs ?

Or, le point de vue horizontal existe et il n'est pas nouveau. Dans une vision horizontale, l'attractivité des carrières est le croisement entre les aspirations personnelles tout au long d'une vie professionnelle et les besoins de l'entreprise. Cette forme de management dirige l'attention des leaders sur les réussites, modélise les succès pour les reproduire et reconnaît, par des retours exploitables, les efforts des équipes autant que les résultats.

La mutation opérée en moins de dix ans au CHU de Montréal, au Canada, puis dans cette même ville, à l'hôpital Sainte-Justine, est un bon exemple de ce management « organique ». En quelques années, l'hôpital Sainte-Justine est entré dans le top 10 des employeurs canadiens les plus convoités, aux cotés de Google, Microsoft et Walt Disney.

Dans le même temps, cet hôpital est passé de 140 urgences traitées par jour, avec un temps d'attente très long, à 250 urgences quotidiennes, avec des délais nettement plus courts. Ce point illustre concrètement le lien étroit entre attractivité, activité et performance, loin des partis pris actuels sur la gestion des ressources humaines à l'hôpital.

Plus de sens, sans toucher au statut

Ces organisations horizontales ont aussi fait la preuve de leur efficacité dans l'entreprise. La logique horizontale permet de travailler sur le sentiment d'appartenance, la co-responsabilité et la coopération dans les équipes. Le rapport Pêcheur sur l'avenir de la fonction publique va dans le même sens : fixer un cap, donner du sens à l'action publique, améliorer la gouvernance, développer les responsabilités pour mieux gérer les ressources humaines. Il précise que cela oblige à définir un cadre salarial motivant mais ne nécessite pas, pour autant, de toucher aux statuts.

En France, comme ailleurs en Europe et aux États-Unis, les réformes hospitalières se suivent sans aborder en profondeur les modes de fonctionnement, les principes de communication, ou les plans de carrière. L'introduction de la notion de performance à l'hôpital implique pourtant l'ouverture au monde de l'entreprise. Ces mots effraient, mais on ne parle pas ici d'une entreprise opposant les patrons aux employés dans une vision archaïque et réductrice. Il s'agit de mettre en commun des expériences pour entreprendre, et améliorer les conditions de vie. Ce n'est pas une révolution mais une opportunité de décloisonner les clans hiérarchiques d'un monde hospitalier trop isolé, en créant des passerelles par des expérimentations simples et porteuses de sens.

Revaloriser l'entraide

Les exemples ne manquent pas. La richesse de la filière numérique et la plasticité du web offrent un exemple parlant de ces décloisonnements. Ainsi, la startup Whoog a radicalement transformé la fonction des ressources humaines dans les hôpitaux qui ont adopté son algorithme. En identifiant immédiatement les agents disponibles, cette application permet de diminuer l'absentéisme et le recours à l'interim tout en valorisant la notion d'heures supplémentaires, à travers une démarche positive d'adhésion aux valeurs de l'établissement.

Faire un pas de côté, changer de regard pour envisager l'attractivité des carrières hospitalières par le biais de la reconnaissance, sous le jour de l'engagement, la communication et la coopération, c'est faire des ressources humaines un atout au service de la performance de l'hôpital.

The Conversation _______

 Par Michel TsimaratosProfesseur de médecine en pédiatrie et néphrologie, Aix-Marseille Université (AMU)

 La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation

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Commentaires
a écrit le 11/08/2019 à 20:08 :
Marousan@,je suis d'accord avec vous mais le préalable est que le ministère des finances ne décide plus pour le budget des hôpitaux.Pour désengorger les urgences,il faut,bien sûr, rétablir la garde de médecine de ville ,supprimée par Raffarin en 2003.
Quant aux vocations,il faut bien sûr payer correctement les médecins.Il ne faut surtout pas imiter l'Allemagne,qui a les médecins publics les moins bien payés d'Europe occidentale(merci Schroeder) et qui importent massivement des médecins des pays de l'est ,pour faire tourner les hôpitaux.Plus de 30000 médecins allemands sont partis à l'étranger,depuis les réformes Schroeder.
a écrit le 11/08/2019 à 12:15 :
Il faut arrêter d'inventer de grands principes.

Pour déclencher des vocations il faut tout simplement :
1 - Augmenter les moyens de l'hopital publique en multipliant les budgets hospitalier par deux.
2 - Augmenter drastiquement le nombre de lits (X2 ou X3 selon les tailles des agglomérations)
3 - Orienter toutes les urgences non vitales vers la médecine de ville en signant un accord avec les cabinets pour des accueils de 8h00 à 00h00 sur les agglomérations tendues.
4 - Augmenter les salaires des personnels hospitalier de manière sérieuse et durable (20% d'augmentation semble un minimum)
5 - Supprimer le numérus clausus et faciliter l'internat hospitalier via des incitations financières.
6 - Interdire la pratique des brancards sous 5 ans dans les couloirs et mettre en place une organisation qui contrôle tous les patients en attente de prise en charge toutes les 60 min afin et assurer une prise en charge de 120min d'attente max sous 2 ans et de dans 5 ans de 60 mins max.
7 - Faire ouvrir des hôpitaux gériatrique de ville dans tous les départements afin de gérer les pathologies du papy-boom en dehors du cadre hospitalier classique afin de désengorger les hôpitaux des personnes âgées avec des urgences non vitales. ainsi la prise en charge serait assurée et spécialisée pour des personnes fragiles et nécessitant des soins renforcés et une attention constante.
8 - Permettre à toutes la population française d'être à 30 min max d'un hôpital ou d'une maternité quelle que soit le lieu d'habitation du patient. Cela sauverait de nombreuses vies et maillerait le territoire de manière sérieuse. Parallèlement interdire la concurrence du privé sur de nombreux domaines.
9 - Augmenter de manière très important les cotisations patronales et salariales pour la sécurité sociale.

Tout cela se résume donc à trois choses :
- De l'argent
- De l'organisation
- De l'agrandissement et de la modernisation

Problème : Le patronat bloque ces réformes depuis 20 ans pour éviter de payer plus lors du papy-boom ce qui nous amène au blocage actuel. L’intérêt général est sacrifié au profit d'une poignée d’intérêts particuliers.
a écrit le 10/08/2019 à 9:58 :
On ne comprend pas très bien les propos de ce médecin.Il veut que des médecins soient à la place des administratifs,pour diriger les hôpitaux,comme c'était le cas jadis?.Mais ça changerait quoi par rapport à la situation actuelle,où c'est le ministère des finances qui détermine arbitrairement les budgets des hôpitaux.Tout ça piloté par la T2a,qui est une sorte de corset qui coince financierement les hôpitaux ,comme expliqué dans l'article.Sur les logiciels de RH,pour gérer les absences du personnel,ça commence déjà à être utilisé dans quelques hôpitaux français.Ce médecin aurait des prétentions gestionnaires?.Il est vrai que celui qui est à la tête d'un hôpital,est là pour les relations publiques,et que c'est le personnel administratif technique,qui gère la paperasse.Le problème est que depuis la loi Bachelot de 2010,le directeur est complètement à la botte de l'agence régionale de santé et du ministère de la santé et tout ça piloté par Bercy et les exigences européennes de réduction du déficit public.Sa carrière et ses primes , dépendent de son degré d'obéissance à l'hiérarchie(comme les procureurs dépendants du ministère de la Justice).Si on change pas ça,le fait de mettre un médecin à la tête d'un hôpital, à la place d'un administratif ne change pas grand chose.Il sera courtisan pareil.
Le vraie réforme qu'il faut faire, c'est changer l'organisation médicale de l'hôpital et que les hôpitaux deviennent autonomes.Là, on verrait les hôpitaux concurrencer les cliniques en devenant vraiment compétitifs sur le plan médical.Cela ne veut pas dire que l'hôpital deviendrait rentable,car il est là pour rendre un service public,mais le service rendu pourrait être nettement amélioré.Mais, il faut commencer par supprimer la T2a ,promesse de EM et de Buzyn toujours pas tenue.Il faut supprimer le carcan budgétaire de Bercy, c'est un préalable pour pouvoir réformer l'hôpital.
a écrit le 10/08/2019 à 9:51 :
Je pense que le samu est un service ou plein d'actes sans réelles nécessités ou dépendantes des assurances ( accidents) RT devrait automatiquement passer en hors cadre et facturé le double ou le triple d'actes classiques ce qui permettrait un peu de résoudre les ressources fr l'hôpital.
a écrit le 09/08/2019 à 9:11 :
D'un point de vue sémantique il faut être complètement débile pour penser que l'on puisse faire des bénéfices sur le soin des gens sans argent public. Cela est tout simplement injustifiable comme argument si ce n'est venant de pions comptables de l'oligarchie financière qui a tellement pillé les caisses publiques qu'elle en est maintenant à s'attaquer directement à la santé des gens.

Mais la débilité semble être la règle en UERSS, empire prévu pour durer mille ans.
Réponse de le 11/08/2019 à 8:03 :
Non, faire des bénéfices n'a rien de "débile", c'est nécessaire pour avoir une activité pérenne.
Réponse de le 11/08/2019 à 10:18 :
@ Multipseudos

la vie humaine n'est pas "pérenne", tu pourrais au moins réfléchir un minimum avant de troller... -_-

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