Le système de santé en général, l'hôpital public en particulier, a été mis à rude épreuve par la Covid-19 et, dans l'ensemble, compte tenu de la brutalité, de la généralité et de la nouveauté de la crise, s'en est relativement bien sorti, dans l'absolu et en comparaison à d'autres pays.

Ce succès relatif a toutefois sérieusement renforcé les problèmes qui préexistaient: la désertification médicale, le manque de moyens des hôpitaux, les lits fermés, les difficultés de recrutement, une fonction administrative hypertrophiée (100.000 administratifs de plus, 100.000 soignants de moins dans les hôpitaux français par rapport à l'Allemagne), les déficits permanents de la Sécurité Sociale, l'explosion de l'aide médicale d'urgence, etc.

Défis considérables

Face à ces défis considérables, qui vont s'aggraver dans les années qui viennent avec la croissance de la population (plus 6 millions d'ici 2050), son vieillissement, le coût de la médecine personnalisée, la multiplication des problèmes de santé mentale, etc., le ministère de la Santé a imaginé une approche radicale et fait préparer le terrain de l'opinion publique par des articles de voltigeurs légers, journalistes et autres thuriféraires: créer la Grande Sécu, c'est-à-dire nationaliser en droit ou en fait le système de prise en charge des frais de soins assurée par les complémentaires. Justifier la Grande Sécu par le souci d'économie suppose que l'Etat, après avoir nationalisé l'activité et repris les effectifs des complémentaires, licenciera les milliers de salariés considérés comme inutiles, ce en quoi l'Etat n'a jamais brillé !

C'est vertigineux ! Ubu n'est pas loin !

L'organisation financière est une donnée seconde du système de santé. Elle n'est ni la cause, ni la solution des problèmes. Elle n'est évidemment pas indifférente car le coût est une contrainte forte pour la société et son organisation peut ou non favoriser la mise en place de solutions de santé plus ou moins efficaces et plus ou moins coûteuses.

La gestion de la Santé doit impérativement viser un optimum économique qu'il ne faut pas confondre avec un optimum comptable. Cet optimum économique doit avoir le moyen et le long terme comme horizon, ce qui le différencie profondément de l'optimum comptable qui est à court terme. Entre les deux, il y a l'investissement, la recherche, l'expérimentation qui, dans toutes les activités modernes où elles sont pratiquées, sont la source de progrès, c'est-à-dire de résultats plus satisfaisants pour les bénéficiaires (consommateurs ou, en l'occurrence, patients) et de réduction des coûts.

Des progrès rendus possibles par le numérique

Si une réforme est à faire, c'est donc favoriser la recherche, l'investissement et l'expérimentation. Non seulement la recherche médicale et pharmaceutique, qui est faite de manière satisfaisante malgré l'échec de la France en matière de vaccin anti-Covid, mais en matière de prévention, d'observance, de rééducation et d'assistance où beaucoup reste à faire. L'Etat a son niveau d'intervention, l'ensemble ou de grandes fractions de la population, pour lutter, par exemple, contre les addictions ou organiser des campagnes de vaccination. Les complémentaires ont le leur qui est celui des entreprises et des individus pour mettre en place et financer une prévention, personnalisée, encourager une réelle observance des traitements, suivre et financer la rééducation, assurer un accompagnement, voire une assistance psychologique et sociale, négocier les tarifs des réseaux de prestataires. Tous ces progrès sont rendus possibles par le numérique dont on constate que les grandes structures monopolistiques sont moins aptes à les mettre en œuvre - comme en témoigne l'histoire du Dossier Médical Partagé en chantier depuis 17 ans - que les structures plus modestes, en concurrence pour leur survie.

Quelles seraient les bonnes initiatives ? Pour le savoir, il faut favoriser leur multiplication, permettre des expériences sur le terrain, comme l'avait prévu la réforme Juppé que l'Administration a sabotée. Les bonnes pratiques validées par l'expérience se généralisent ensuite.

L'exemple des personnes âgées

Il faut globalement admettre que les personnes âgées qui en ont les moyens puissent consacrer à leur santé des ressources qu'elles n'utilisent plus pour leur installation (74 % des plus de 60 ans sont propriétaires de leur logement) ou leurs enfants. Ce qui n'interdit pas de les faire bénéficier d'un traitement fiscal de leurs cotisations comparable à celui des actifs. Ces derniers bénéficient directement et à travers l'entreprise d'une réduction d'impôt et de cotisations sociales qui fait plus qu'annuler la taxe de 13,7% que continuent à payer leurs aînés.

Les améliorations de santé dont peuvent bénéficier ceux qui consentent à ces dépenses allègent le budget général et ouvrent des perspectives pour tous. Le reste à charge zéro (RAC zéro) pour les audioprothèses par exemple n'aurait pas été possible sans une période initiale où elle a été totalement à la charge des patients, suivie d'un développement dû aux complémentaires qui ont solvabilisé les patients, fait baisser les coûts et ainsi élargi le marché. Le RAC zéro pour tous décidé par l'Etat n'a été possible qu'en raison de cette histoire.

Rien de ceci ne compromet la solidarité à l'égard de ceux qui ont moins de moyens, au contraire.

La France s'enorgueillit d'un prix Nobel d'Economie, Jean Tirole, couronné pour ses travaux sur les monopoles.

En en prenant connaissance, l'Etat pourrait se rendre compte combien la création d'un monopole public en 2022 serait un archaïsme complètement contreproductif.