Michel Tsimaratos
L'emballement médiatique suite à la publication du rapport de la Cour des Comptes sur le déficit de la sécurité sociale a remis la filière santé dans la lumière.
Les mesures proposées pour la réduction des déficits semblent simples et pleines de bon sens. Pourtant, si ces mesures connues de longue date peinent à s'installer concrètement, c'est qu'elles ne sont guidées que par la recherche d'économies sans tenir compte de l'amélioration du parcours de soins attendue par la population.
Le signal d'alarme tiré par la Cour survient dans un contexte d'exercice déficitaire récurrent de la branche maladie et de tensions fortes pour les hôpitaux en général et les CHU en particulier.
A l'heure de la discussion nationale sur l'amélioration de la qualité de la vie par la croissance et la compétitivité, le discours alarmiste qui ne repose que sur la réduction des moyens est une bonne illustration du risque de dérive des modèles d'organisation des filières d'excellence de notre pays.
A la fin du vingtième siècle, en sortant d'une longue période marquée par peu ou pas d'investissement, le service public hospitalier a été invité à moderniser ses structures. Cette modernisation était une mise à niveau des plateaux techniques promue par l'État, qui a encouragé les hôpitaux à s'endetter massivement dans le cadre des plans nationaux Hôpital 2007 et 2012.
Chemin faisant, l'État, par la voix des Agences Régionales de Santé (ARS), a modifié les objectifs lors du passage à la tarification à l'activité. Les CHU ont alors dû adapter leurs projet de restructurations. Les dysfonctionnements des structures et des organisations ont persisté et pris de l'ampleur.
Aujourd'hui encore, ces dysfonctionnements brident l'activité quotidienne des services de soins, dégradent les conditions d'accueil, freinent les réorganisations indispensables et génèrent des coûts de structure très élevés, induisant un exercice déficitaire.
Il est tentant pour l'Etat de corriger le déficit en agissant sur les dépenses par une réduction de la masse salariale des soignants. Ce faisant, le poids de la structure augmente sans que cela n'améliore les conditions d'accueil des patients, ni ne facilite le travail des équipes. Les corporatismes s'expriment alors d'autant mieux et s'entendent encore plus. Un cocktail détonnant qui a propulsé l'hôpital depuis 30 ans dans une situation de plus en plus inquiétante.
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Peut-on faire autrement ?
Manifestement, dans ce modèle, avec une dette importante, un exercice déficitaire et des organisations inadaptées, les objectifs comptables fixés par le ministère ne permettent pas de corriger le cap.
Pourtant, si des solutions existent pour jouer collectif et faire disparaître le déficit sans affecter l'offre de soins, elles sont à peine évoquées par le rapport. La mise à niveau des structures, la promotion de la recherche, le regroupement des services, la lutte contre les bactéries multi résistantes, la valorisation de nos activités à l'international et la démarche qualité sont autant de solutions utiles au retour à l'équilibre.
Lorsque ces solutions s'appuient sur des fermetures de lits, elles doivent prendre en compte la dimension territoriale et toujours aboutir à une amélioration du parcours de soins pour les patients. Elles doivent aussi prendre en compte les investissements préalables qui sont indispensables à leur réalisation.
Si le nombre total de lits doit diminuer sur un territoire donné, la rénovation des services d'hospitalisation pour que chaque chambre dispose d'une salle de bains ne peut plus être considéré comme un luxe, pas plus que le recours à des solutions modernes d'enregistrement des consultations, de gestion du brancardage, de prise de rendez-vous ou de communication avec le médecin traitant.
La différence entre l'expertise et l'hôtellerie est bien visible.
Les acteurs sont plébiscités alors que les structures et les organisations sont décriées.
La formule qui revient le plus souvent est : « bien soignés, mal gérés, mal reçus ». Pourtant, le discours du ministère de la santé ne fait pas la différence entre l'implication des soignants, et les causes des dysfonctionnements logistiques qui résultent d'une mauvaise organisation.
L'amalgame entre la vocation et la gestion de l'hôpital est permanent.
Si le sentiment d'injustice est un élément constant que ressentent les agents, le sentiment de désorganisation est un sentiment constant que ressentent les usagers, alors que les malades continuent à faire confiance à des équipes en souffrance.
Dans notre modèle pyramidal, l'administration doit choisir entre deux positions diamétralement opposées selon qu'elle écoute les injonctions émanant du ministère de l'économie (stimuler l'activité, améliorer la compétitivité et améliorer concrètement et rapidement la qualité de vie des français) ou de la santé (freiner l'activité, moins dépenser, réduire la voilure).
Ces politiques contradictoires sont incompréhensibles pour les usagers. Est-il encore possible d'imaginer que la filière santé ne peut contribuer à améliorer la compétitivité du pays ?
Au CHU, le paradoxe est à son comble. Il n'y a plus de place pour la fierté d'exercice alors qu'au même moment, les classes préparatoires pour les études de médecine se multiplient.
Un nouveau modèle d'organisation régionale des soins, pour passer sans heurts d'une médecine des actes à une médecine des parcours. Le discours centré uniquement sur les coûts des missions de service public et la limitation de l'activité a montré ses limites. Il polarise et divise les acteurs au moment où leur collaboration est indispensable pour faire émerger un nouveau modèle d'organisation des parcours de soins.
L'injonction de « réduction de voilure » tous azimuts est inadaptée et contraire à l'intérêt général, tant pour la lutte contre les déserts médicaux que pour l'organisation de la santé sur le territoire.
Les CHU sont les structures de recours qui assurent l'enseignement, la recherche et le progrès de la santé. Ils soignent les cas les plus difficiles, les plus couteux aussi, accueillent tout le monde, sont le creuset de la recherche biomédicale et forment les professionnels de demain.
Le coût élevé de leur plateau technique, permet l'enseignement, la recherche et l'innovation. Le CHU rend possible l'existence d'un secteur libéral, qui offre de la liberté aux patients et de la compétence d'excellent niveau pour tous les actes et les diagnostics.
La réduction arbitraire du plateau technique des CHU les empêchera de remplir leurs missions, préfigurant la difficulté d'accès aux soins contenue dans l'évolution même de la démographie médicale.
Devant la réduction des moyens et le manque de considération, les CHU font face pour maintenir une offre de soins d'excellence. Le corps médical, les soignants, les syndicats, les usagers, tous convergent vers une même conclusion : il faut changer de modèle et de méthode pour améliorer la situation.
La population, le monde économique et le monde politique, peuvent agir pour modifier l'attractivité du territoire, les CHU aussi. Un modèle organique, centré sur le parcours de soins plus que sur les actes, qui coordonne la recherche sur le territoire, en articulation avec tous les acteurs de soins.
La santé est un bien universel qui concerne tout le monde. Si l'hôpital est bien un acteur majeur en termes d'emploi et de lien social, et que nous le voulons, alors accompagnons collectivement son indispensable articulation avec le monde de l'entreprise.
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Le pari de l'innovation est collectif. Il doit s'appuyer sur les atouts de nos territoires. L'heure est à l'action pour imposer un autre regard sur la filière santé. Replacer l'humain au centre des préoccupations de santé, pour quitter le monde de la gestion purement comptable.
Changer de modèle c'est diversifier les ressources de la filière santé pour proposer une dynamique forte et conquérante, inscrite dans la concurrence internationale, et mettre fin à la spirale de la dette sociale.
Michel Tsimaratos
