La réforme de la carte hospitalière serait-elle un flop ?

Lancée par Alain Juppé alors Premier ministre, la réforme de la carte hospitalière est une nouvelle fois critiquée par la Cour des compte. En 2008, les magistrats avaient déjà formulé un certain nombre de critiques et de recommandations qui semblent, pour la plupart, restées sans suite. Publié ce mardi, son rapport annuel évoque trois expériences ratées de restructuration hospitalière : le centre hospitalier de Perpignan, le centre hospitalier Nord-Deux-Sèvres (CHNDS) et le regroupement des centres hospitaliers de la vallée de la Tarentaise, d'Albertville, de Moutiers et de Bourg-Saint-Maurice.

Comme le rappelle la cour des comptes dans son rapport,  une restructuration hospitalière consiste en une réorganisation des services pour les adapter à la demande, aux nouvelles techniques et à la démographie médicale. Elle consiste également en une fermeture de services du fait d'un non-respect de normes ou d'une activité trop faible, qui peut déboucher sur la reconversion d'un site, un transfert d'activité sur un autre établissement, ou la construction d'une structure neuve regroupant les anciennes activités des établissements fermés. Plus largement, une restructuration a pour objectif d'améliorer la qualité de l'offre de soins aux meilleurs coûts sur un territoire de santé, dans une logique de coopération et de partage d'activités entre établissements.

La Cour se répète

Selon le rapport, "ces trois opérations de restructuration hospitalière ne peuvent que confirmer les constats effectués précédemment par la Cour : les résultats des restructurations sont restés très en-deçà des ambitions affichées depuis 1996. La mise en place de la tarification à l'activité (T2A) met de plus en plus en évidence l'offre excédentaire par rapport aux besoins tout en révélant l'insuffisance de l'activité de certains établissements". Issue de la réforme hospitalière du plan Hôpital 2007, la T2A est un mode de financement des établissements de santé qui vise à la mise en place d'un cadre unique de facturation et de paiement des activités hospitalières des établissements de santé publics et privés, quels que soient leur statut et leur spécialité, dans lequel l'allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et le volume de leurs activités.A la logique de moyens qui prévalait jusque-là cède la place à une logique de résultats conforme à l'esprit de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF). Concrètement, via une responsabilisation des acteurs de santé, ce sont désormais les recettes issues des activités hospitalières qui déterminent les dépenses et non l'inverse. Or, "les trois situations présentées font surtout apparaître les défaillances du processus de décision en matière de restructuration, les atermoiements constatés générant des coûts inutiles aboutissant à des solutions peu satisfaisantes ne permettant pas de rendre cohérente l'offre de soin locale, poursuit le document.

Des explications sont avancées pour expliquer les difficultés à mener ces restructurations à bien. Le principal obstacle à ces restructurations trouverait son origine "dans les résistances locales" et pâtiraient d'une "confusion fréquente entre les objectifs de l'aménagement du territoire et ceux de la politique d'offre de soins".

Soutenir les agences régionales de santé

Dans ce contexte, la Cour persiste dans ses recommandations de 2008. Celles-ci visent à relancer et à rationaliser les plans de restructuration. Les Sages insistent aussi sur la nécessité pour les services de l'État de définir des objectifs nationaux de restructuration hospitalière, de renforcer les moyens d'action des agences régionales de santé (ARS) et de soutenir leurs arbitrages, "dans un contexte de plus en plus difficile de lutte contre les déficits sociaux". Quant aux projets qui n'apparaissent pas aujourd'hui "satisfaisants" du point de vue de l'organisation médicale sur les territoires concernés, la Cour et les chambres régionales des comptes recommandent de "redéfinir les projets existants en les intégrant dans une démarche rigoureuse et cohérente prenant en compte la globalité de l'offre et de la demande locales de soins" mais aussi de "veiller à ce que les projets de restructurations hospitalières dégagent effectivement toutes les économies de fonctionnement dont elles offrent la possibilité".