OPINION. « Apprentissage paramédical : la rigueur budgétaire ne doit pas devenir un risque systémique pour le soin »

Par Yannick Bardie (*)

Une mesure technique — un ajustement tarifaire en apparence circonscrit — est en train de se transformer, à bas bruit, en risque systémique pour la chaîne de fiabilité du soin. C'est le type de glissement que la sécurité industrielle a appris à reconnaître depuis longtemps : un capteur mal calibré, une marge mal estimée, une décision prise sans concertation, et c'est tout un écosystème territorial qui vacille.

Le cadre est connu. France compétences ajuste les tarifs en fonction d'une mesure de rentabilité dont les services de l'État reconnaissent eux-mêmes la fragilité méthodologique : le taux de marge ne tient pas compte de l'investissement réel des centres de formation des apprentis (CFA), et les remontées d'information sont incomplètes. Sans concertation, sans préavis, sans trajectoire d'adaptation, la baisse agit comme un choc — d'abord sur les CFA, puis sur les organismes employeurs, puis, à terme, sur l'offre de soins dans les territoires. La théorie des organisations à haute fiabilité a un nom pour ce mécanisme : un accident systémique se construit à partir d'erreurs banales qui s'agrègent dans un système couplé sans redondance.

Or l'apprentissage paramédical est exactement cela : un système couplé, dont la fiabilité tient à la densité de petites structures territoriales, à leur ancrage dans le tissu employeur local, et à la trajectoire des apprenants qui — c'est documenté — restent ensuite travailler à proximité de leur lieu de formation. Le sabrer, c'est désaccoupler trois rouages qui, pris ensemble, constituent un instrument silencieux de lutte contre les déserts médicaux.

Le paradoxe est saisissant. La filière paramédicale affiche un taux d'employabilité de 94 %. Les volumes d'apprenants ont progressé de 41 % entre 2020 et 2021 dans le sanitaire et le médico-social. Soixante pour cent des apprenants sont issus de familles d'ouvriers et d'employés. Et c'est précisément cette filière — celle qui marche, celle qui forme la relève des métiers en tension, celle qui ouvre l'ascenseur social — que l'on choisit d'asphyxier au nom d'une rigueur dont la cible est mal placée. Le « quoi qu'il en coûte » d'hier s'est mué en « économie à tout prix », au mépris du fait que le vieillissement va, à lui seul, faire progresser de 50 % les besoins en soins d'ici 2040.

Ce qui est en jeu n'est pas une querelle technique entre opérateurs et financeurs. C'est un choix de gouvernance. Notre système de formation paramédicale relève de ce qu'Elinor Ostrom, première femme à recevoir le prix Nobel d’économie en 2009, appelait un “commun” : un dispositif polycentrique, où l'État, les régions, les branches, les CFA et les employeurs coproduisent une ressource — la compétence soignante de proximité — qui n'appartient à personne en propre et bénéficie à tous. Piloter ce commun avec un seul indicateur centralisé, calculé à partir de données partielles, c'est ignorer la nature même de l'objet que l'on prétend gouverner. C'est la version 2026 de ce qu'Alain Supiot nommait la « gouvernance par les nombres » : un pilotage où la mesure remplace la valeur, et où le tableau de bord prend la place du jugement.

Il y a ici une ligne rouge. Une mesure budgétaire devient illégitime quand elle produit, comme effet collatéral, l'effacement d'une infrastructure dont la collectivité a précisément besoin. Au moment où le pays peine à pourvoir ses postes hospitaliers, à maintenir ses urgences ouvertes, à faire reculer les déserts médicaux, sabrer la formation de proximité revient à scier la branche territoriale du soin. Le coût d'un accident systémique — fermetures de CFA, abandon de filières, sous-densité soignante durable dans des territoires déjà fragiles — est sans commune mesure avec l'économie supposée réalisée.

La question n'est pas de refuser la contrainte budgétaire. Elle est de refuser que cette contrainte se déploie hors concertation, hors trajectoire, hors évaluation des risques systémiques qu'elle engendre. Une renégociation est urgente, qui mette autour de la table les financeurs publics, les branches, les régions, les CFA et les représentants des soignants. Elle doit articuler trois exigences simples : la soutenabilité économique des écoles, la lisibilité des trajectoires pour les employeurs, et la continuité de la couverture sanitaire des territoires. Faute de quoi nous aurons réussi cette prouesse singulière : économiser quelques millions sur la formation, et payer ensuite, au prix fort, la fragilité durable d'un système dont nous savions déjà qu'il était sous tension.

En France, nous avons tendance à croire, à tort, que la santé ou la formation sont gratuites. Or, il existe toujours un coût réel, et quelqu’un finit par le payer, qu’il s’agisse des pouvoirs publics, des employeurs ou des individus eux-mêmes. De la même manière que pour la santé, il est pertinent de s’interroger sur le « reste à charge » pour les acteurs concernés plutôt que de viser une suppression pure et simple des financements.

Le Niveau de Prise en Charge (NPEC), tel que fixé par les OPCO (Opérateurs de Compétences), représente un montant de référence pour le financement des formations dans le cadre des dispositifs d’alternance ou du CPF. Il structure le partage des coûts entre financeurs, mais ne règle pas la question du reste à charge pour les CFA ou les apprenants, qui peut devenir un obstacle majeur à l’accès ou au maintien dans la filière. Cette réalité invite à une réflexion sur l’équité et la soutenabilité du système, bien au-delà d’une simple gestion budgétaire.

La rigueur budgétaire est une réalité à laquelle nul ne peut se soustraire ; toutefois, un peu de bon sens, tel qu’une uniformisation des niveaux de prise en charge par rapport à des formations moins coûteuses mais mieux rémunérées, permettrait d’avancer tout en respectant à la fois la stratégie sectorielle et l’impératif économique. Cette approche favoriserait une gestion plus équitable des ressources et une meilleure cohérence dans le financement des filières.

À l'heure où la démocratie sanitaire impose de partager la responsabilité du soin entre régulateurs, financeurs, professionnels et citoyens, le dossier France compétences a valeur de test : saurons-nous refuser de gouverner les biens communs comme on pilote un budget de fonctionnement ? Le soin n'est pas une variable d'ajustement. Sa relève non plus.

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(*) Yannick Bardie, expert international en recherche clinique, pharmacovigilance et intelligence sanitaire, Président de Quantic Enterprises  et Fondateur de la Fondation Intelligence in Life.