Grand âge et dépendances : quelles alternatives à l’Ehpad ?
Véronique Lefebvre des Noettes
Photo d'illustration
REGIS DUVIGNAU
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Idées & Débats
Véronique Lefebvre des Noettes
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REGIS DUVIGNAU
À l'heure actuelle, en France, plus de 700 000 personnes âgées très dépendantes sont accueillies en Ehpad (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes). Compte tenu du vieillissement de la population, le nombre de résidents de ces structures va croître dans les années à venir : en 2030, 35 % des Français auront plus de 65 ans, ce qui aura pour conséquence une augmentation du taux de vieillissement avec dépendances. Les projections actuelles prévoient un manque de 100 000 places en Ehpad pour accueillir les personnes âgées concernées.
À ce problème structurel s'ajoute le fait que la grande majorité des personnes sondées affirment préférer rester à leur domicile plutôt que d'entrer en Ehpad (83 % selon une enquête CSA de 2016), 85 % d'après l'IFOP en 2019, 90 % selon Opinion Way en 2012). Nul doute que la publication, en janvier 2022, du livre « Les Fossoyeurs », qui a projeté une lumière crue sur « dysfonctionnements significatifs [...] au détriment de la prise en charge des résidents » du groupe Orpea, numéro un mondial du secteur des Ehpad, n'a pas arrangé les choses.
Cette parole citoyenne forte ne peut être ignorée, et il faut donc proposer d'autres modèles d'accueil et d'hébergement pour les personnes très âgées dont les dépendances ne permettent plus le maintien à leur domicile.
Heureusement, l'entrée en institution gériatrique n'est pas la seule solution d'hébergement possible. Il existe aujourd'hui diverses alternatives dont la disponibilité, les tarifs, les avantages et les inconvénients varient. Les connaître permet d'anticiper au mieux, pour soi-même ou ses proches, ce moment de bascule entre domicile et institutionnalisation. Petit tour d'horizon des solutions existantes, accompagné d'une estimation de leurs coûts et de leurs limites.
Il s'agit de la solution la plus plébiscitée. Pour pouvoir la mettre en œuvre, il existe déjà un maillage de services à la personne en ambulatoire :
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Toutefois, malgré les aides (allocation personnalisée d'autonomie (APA) ou aide personnalisée au logement (APL)), cette solution peut s'avérer très onéreuse. Selon les dépendances à prendre en charge, il faut compter en moyenne 2 200 euros par mois (contre 2 500 euros par mois en moyenne en Ehpad), et le reste à charge (protections, frais de voiturage en accueil de jours, etc.) est en moyenne de 1200 euros par mois.
Qui plus est, le domicile privé devient rapidement un domicile public, médicalisé et impersonnel, et le plus souvent inadapté. Enfin, c'est un choix qui peut devenir épuisant pour les proches aidants.
Par ailleurs, cette solution ne remédie pas à l'isolement et à la solitude des personnes âgées, comme l'a démontré en 2021 le rapport des Petits Frères des Pauvres.
Ces structures proposent des logements seniors, à mi-chemin entre le domicile et l'Ehpad. Elles sont constituées de chambres ou d'appartements non médicalisés proposés en location. L'accès aux équipements et services proposés est facultatif.
Les résidences autonomie sont conçues pour accueillir dans un logement des personnes âgées autonomes qui ne peuvent plus - ou n'ont plus - l'envie de vivre chez elles, à cause d'une baisse de revenus, de difficultés d'accès aux commerces ou d'un sentiment d'isolement. Les personnes doivent être âgées d'au moins 60 ans et être valides et autonomes (GIR 5 ou 6 - groupe iso-ressources, qui correspond au niveau de perte d'autonomie d'une personne âgée)
Autre alternative pour les personnes encore autonomes : les hébergements mixtes résidence senior - Ehpad. En principe, les résidences seniors s'adressent à des publics autonomes, mais certaines enseignes de résidences senior ont conçu des sites mixtes proposant à la fois un Ehpad et une résidence services senior permettant une institutionnalisation plus progressive. Les personnes âgées peuvent passer d'un environnement à l'autre, selon leur niveau de dépendance et leurs besoins ce qui évite le traumatisme très souvent associé à une entrée en institution.
Les habitants de la résidence seniors et les résidents de l'Ehpad partagent la plupart des espaces communs. Ils prennent certains repas ensemble. Seules les chambres sont dans des ailes séparées. La principale limite est financière, car ces résidences ne sont pas éligibles à l'aide sociale. Quand la perte d'autonomie s'installe, il existe d'autres solutions anticipatives.
Cette solution est élaborée sur la même « base » que l'habitat participatif. Un groupe d'adultes âgés ou handicapés cohabitent dans un logement qui comprend des espaces privatifs (chambre, appartement, salle de bains) et des espaces collectifs (salle de séjour, salle à manger, jardin, cour, terrasse, salle de jeux, etc.). Ils sont généralement organisés en colocations. L'habitat partagé accompagné appartient à l'organisme qui l'exploite. Ce dernier sous-loue un espace privatif et l'accès aux espaces commun à des locataires dépendants.
Ce mode d'habitat s'adresse à des personnes handicapées ou dépendantes. Chaque habitat partagé accompagné est créé pour accueillir un certain type de résidents. La maison du Thil, à Beauvais, accueille par exemple les malades d'Alzheimer.
Le problème est que cette alternative à l'Ehpad comporte à l'heure actuelle très peu de structures (elles représentent moins de 5 000 logements). De plus, il est actuellement impossible de mutualiser l'APA pour améliorer le service des auxiliaires de vie.
C'est pour remédier à cette faible représentation que des entrepreneurs développant l'habitat partagé et accompagné ont lancé le collectif 150 000 en 2030, qui ambitionne d'inciter les pouvoirs publics à faciliter la création de 150 000 logements d'ici à 2030.
Ces structures sont aussi très intéressantes, car à taille humaine. Apparues au début des années 80, elles s'adressaient aux personnes qui ne pouvaient plus, ou ne souhaitaient plus, rester seules à leur domicile. On en dénombre aujourd'hui environ un millier en France.
Le terme « Petite Unité de Vie » (PUV) regroupe toutes les petites structures d'hébergement alternatives à l'Ehpad ou à la maison de retraite. Ainsi, les Maisons d'accueil et de résidence pour l'autonomie (MARPA) et les Centres d'activités naturelles tirées d'occupations utiles (CANTOU) sont considérés comme des PUV.
Les PUV comptent généralement moins de 25 places. Chaque résident dispose d'un logement privatif comprenant une petite cuisine et une salle de bain. Un personnel présent 24 heures sur 24 assure la sécurité des résidents, qui est généralement renforcée par un système de téléalarme. Les locaux sont parfaitement adaptés aux personnes à mobilité réduite ; la circulation des fauteuils roulants y est facilitée.
Les objectifs des PUV sont de maintenir et de renforcer l'autonomie des personnes âgées en les faisant participer à la vie en communauté. Les espaces communs permettent de tisser du lien social, important au maintien de l'autonomie. Une maîtresse de maison donne de la cohésion à ce projet de vie.
Les soins sont réalisés à la demande, avec l'intervention de professionnels médicaux externes comme des infirmières, des kinésithérapeutes ou encore des ergothérapeutes, ou le médecin traitant du résident.
En encourageant le partage d'un toit entre un étudiant et un senior, la loi Elan de 2018 a ouvert la voie à une alternative supplémentaire à l'Ehpad. L'idée était de répondre à la crise du logement chez les jeunes et de rompre l'isolement des plus âgés.
Les cohabitations intergénérationnelles consistent à héberger différentes générations sous un même toit. Généralement une ou des personnes âgées accueillent gratuitement (ou pour un loyer modéré) une autre personne, qu'elle soit étudiante, salariée (ou autre), en contrepartie de divers services rendus. Il s'agit par exemple d'offrir une présence ou une écoute, d'aider aux repas, au jardinage ou aux petits travaux.
Dernière solution alternative à l'Ehpad : vivre en famille, même si cela n'est pas sa propre famille.
Cette personne (seule ou couple) accueille à son domicile une personne âgée ou un adulte handicapé. Elle est rémunérée pour cette prestation, et doit avoir reçu un agrément délivré par les services du département. Ces derniers organisent le contrôle de l'accueillant et le suivi de la personne accueillie.
L'accueil familial peut être temporaire ou séquentiel, à temps partiel ou complet, voire permanent. Ce système s'adresse aux personnes âgées et aux adultes handicapés qui souhaitent vivre en famille, même s'ils ne vivent pas avec leur propre famille. Les parties formalisent leur relation dans un contrat de gré à gré (contrat dont les stipulations sont librement négociées entre les parties).
La rémunération minimale du service est fixée par un barème départemental. Elle dépend du niveau de perte d'autonomie du senior hébergé (en fonction de son GIR). En moyenne, l'hébergement en accueillant familial revient à 1800 euros charges comprises chaque mois. Pour les bénéficiaires de l'APA, de l'AAH (Allocation aux adultes handicapés) ou de l'APL, ce coût peut être réduit à 1000 euros.
Il s'agit d'une bonne solution surtout en milieu rural, mais qui ne conviendra pas à tout le monde, car vivre en famille comporte aussi des contraintes. Enfin, il n'existe pas d'annuaire national, ni même départemental, des accueillants familiaux. Chaque territoire a sa propre organisation, et la recherche peut s'avérer complexe.
Si une immense majorité de personnes âgées, même avec dépendances, souhaitent rester le plus longtemps possible à domicile, ce n'est pas toujours possible. Or, anticiper ce moment de bascule qui va du domicile à l'institutionnalisation ne peut se faire que si on est dûment informé, renseigné et encore en mesure d'exprimer et de faire des choix pour soi-même.
En conclusion, des alternatives à l'Ehpad existent pour les personnes âgées, même avec dépendances, qui souhaitent rester le plus longtemps possible à domicile ou intégrer des structures de taille plus modeste. Elles peuvent constituer des solutions pour respecter les droits fondamentaux de consentement, de liberté d'aller et venir et choix de vie de chacun. Elles sont encore peu nombreuses et inégalement réparties sur le territoire français, mais les connaître est important. Cela peut aider à se projeter sans appréhension vers une autre vie, aussi belle en humanité, même si la grande dépendance se fait jour.
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Par Véronique Lefebvre des Noettes, Psychiatre du sujet âgé, chercheur associé au Laboratoire interdisciplinaire d'étude du politique Hannah Arendt (Université Paris-Est Créteil), co-directeur du département de recherche Éthique biomédicale du Collège des Bernardins, Collège des Bernardins.
La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation.
Véronique Lefebvre des Noettes
