Une nouvelle guerre des labos pharmaceutiques, dans l'immuno-oncologie

En oncologie, l'immunothérapie soigne le cancer en stimulant la défense immunitaire de l'organisme. Depuis 2011, une nouvelle classe d'immunothérapies appelée « inhibiteurs de points de contrôle » est en train de révolutionner la prise en charge de nombreux cancers. Ces nouveaux médicaments sont devenus le nouvel eldorado des Big Pharmas qui s'y livrent à une guerre aussi redoutable que celle qui oppose dans l'organisme les lymphocytes T aux cellules cancéreuses

Ces traitements sont aujourd'hui les stars incontestées des grands congrès de cancérologie. Près de 40% des communications leur sont désormais consacrés.

Le nouvel eldorado

C'est aussi un marché estimé à 33 milliards de dollars en 2024. Pour les pharmas, c'est à qui sera le premier avec sa molécule. Les stratégies sont bien rodées : on multiplie les essais cliniques sur plusieurs cancers en privilégiant au départ les pathologies à un stade avancé où la survie est très faible, comme c'était le cas du mélanome. On commence également à comparer le nouveau traitement avec un placebo car le bénéfice sera plus facile à démontrer en termes de survie globale ou de survie sans progression. Vont suivre des publications dans les grandes revues médicales comme le New England Journal of Medicine ou le Lancet et les « breaking news » du grand congrès annuel de l'American Society of Clinical Oncology.

Le terrain est ensuite prêt pour une demande d'homologation auprès de L'agence fédérale américaine (FDA). C'est la voie privilégiée car est non seulement la porte d'entrée du premier marché mondial mais aussi parce le lobbying non seulement des industriels mais aussi celui des puissantes associations de patients vont œuvrer pour une autorisation accélérée. Une désignation de « Breakthrough Therapy » et c'est gagné !

Deux laboratoires américains, Bristol Myers Squibb et Merck se disputent actuellement le leadership de ce marché colossal.

Miser sur l'immuno-oncologie

Première manche pour BMS qui a été le premier à miser sur l'immuno-oncologie avec la mise sur le marché en 2011 du Yervoy®, un anti CTLA4 et en 2014 de l'Opdivo®, le premier anti PD1, qui vont montrer une efficacité remarquable dans le mélanome. Merck est revenu dans la course avec son anti-PD1, le Keytruda® qui a obtenu, à son tour, l'autorisation de la FDA dans le mélanome avancé en décembre 2015. Avec un marché potentiel de 21 milliards de dollars pour 2024, le cancer du poumon est aujourd'hui le champ de bataille privilégié entre ces deux géants de la pharma. Opdivo®, a été le premier à avoir son homologation dans le Cancer du poumon non à petites (CPNPC) épidermoïde en mars 2015. Keytruda® a été approuvé, à son tour, en octobre 2015 dans le CPNPC à la fois épidermoïdes et non épidermoïdes. Quelques jours après, la FDA mettait les deux molécules à égalité en étendant l'autorisation d'Opdivo® aux formes non épidermoïdes.

Feu vert de la FDA

Deuxième manche, cet été, pour Merck quand Opdivo® a échoué à montrer sa supériorité sur la chimiothérapie dans le traitement en première ligne des malades atteints de CPNPC. A l'annonce de cet échec, le 5 aout dernier, l'action Bristol-Myers a perdu plus de 17% à Wall Street après 1h30 de cotation, alors que celle de Merck grimpait de 6,2%. Les marchés ont eu du flair puisque Merck va réussir là où BMS a échoué. La présentation des résultats du Keytruda dans le cancer du poumon a été l'événement du congrès de l'European Society of Medical Oncology de cet automne à Copenhague. Le feu vert de la FDA a été obtenu le 24 octobre et l'autorisation européenne devrait suivre.

Coup dur pour BMS qui signe l'échec d'une stratégie sur les anti- PD1 qui n'a pas misé sur une vraie sélection des patients par un test compagnon, contrairement à Merck dont le Keytruda® ne peut être administré en première ligne que chez les patients dont la tumeur aura montré une expression de la protéine PDL1 dans 50% ou plus des cellules. L'essai clinique de BMS qui a échoué a été mené avec des patients avec une expression de PDL1 de plus de 5%, seuil sans doute trop bas qui a gommé l'effet positif des forts répondeurs. BMS a probablement misé sur le volume de la prescription. Pari perdu, car compte tenu du prix élevé de ces molécules (plus de 60000 euros par pour Opdivo® dont le prix vient d'être fixé), la sélection des patients qui répondront au traitement est un argument qui va compter tant pour les médecins que pour les autorités de régulation. Un bon point pour Merck qui a désormais le vent en poupe.

Les combinaisons : la solution du futur

BMS a probablement fait l'impasse sur un nouvel essai d'Opdivo® en première ligne d'autant que le Keytruda® n'est efficace que chez moins de 20% des patients dans le CPNPC.

La troisième manche va se jouer autour des combinaisons. Combinaison entre immunothérapies, entre immunothérapie et chimiothérapie, thérapie ciblée ou même radiothérapie. On assiste à un foisonnement d'essais cliniques avec de nouveaux entrants comme Roche ou Astra Zeneca. C'est une course de vitesse. Le géant Suisse qui a longtemps dominé le marché de la cancérologie avec ses thérapies ciblées a raté le virage de l'immunothérapie. Il tente depuis de rattraper son retard en mettant le paquet avec quelques 45 essais cliniques. La FDA lui a accordé en mai dernier une homologation accélérée pour le Tecentriq®, un anti-PDL1 dans le traitement du cancer de la vessie avancé.

A l'horizon 2022, les analystes donnent malgré tout BMS gagnant avec 37 % du marché global de l'immunothérapie, 26 % revenant à Merck, 21 % à Roche et 16 % à AstraZeneca.

Les jeux ne sont pas faits ! Il faudra qu'auparavant les immunothérapies aient confirmé les grands espoirs placés en elles.